脓毒症是机体受到外来病原体侵袭后出现的全身炎症反应，发病率及死亡率较高。在循证医学指导下对脓毒症进行综合治疗，才能降低病死率，而合理使用抗生素及清除病灶是细菌性脓毒症治疗的关键。合理使用抗生素可避免50%以上的患者发展为重症脓毒症，可降低病死率10%~15%。
关键词1：收集微生物学资料
●正确评估脓毒症患儿的感染病原体及可能有效的抗生素是合理治疗的关键。
●在诊断脓毒症后，医师须明确病灶部位及有无潜在的化脓病灶，以便于判断病原体。如泌尿系统及腹腔感染多为革兰阴性菌，肺部感染多为肺炎链球菌，而皮肤软组织感染以球菌多见。
●清除病灶对控制感染非常重要，单凭抗生素常无法达到满意的疗效。当患儿发生阑尾炎、腹膜炎或脓胸时，应尽早行外科手术或引流。
●判断病原体及选择药物可参考院内（外）感染及患儿年龄。如新生儿社区获得性肺炎的致病菌多为溶血性链球菌，婴幼儿多为病毒，而年长儿多为非典型病原体（如肺炎支原体、肺炎衣原体）。
关键词2：判断病情严重程度
●判断病情严重程度有助于确定经验治疗策略及选用抗生素。
●对于普通脓毒症患儿，可给予相对窄谱的一线用药。
●对于重症脓毒症或脓毒性休克的患儿，应联合给予广谱药物，待患儿病情稳定后，根据病原学检查结果进行针对性治疗。
●不对病情严重程度加以区分而盲目使用二、三线广谱抗生素的做法不可取，因其存在经济学、细菌耐药及随之而来的问题（如二重感染）。
关键词3：选择治疗方案
●选择抗生素治疗脓毒症应注意覆盖可能的病原体。
●原则上，临床应用单药来治疗脓毒症是最佳选择。
●联合用药的主要目的在于，通过药物协同作用及对不同病原体的覆盖，以提高经验治疗的成功率。
●β内酰胺类联合氨基糖苷类治疗虽有协同作用，但受到药物不良反应的限制，氨基糖苷类及喹诺酮类等无法用于患儿，因此目前儿科联合用药更多目的在于覆盖不同病原体。
●循证医学证据已证实，由于年长患儿的肺炎球菌与肺炎支原体混合感染的发生率高，可将β内酰胺类与大环内酯类联合应用。
●对于重症感染的患儿，可将β内酰胺类与万古霉素、抗真菌药联用，以覆盖可能的不同病原体。
●对于某些泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌类）也可采用联合治疗。
关键词4：有的放矢
制定最佳的抗生素治疗方案，应先进行病原学检查，明确病原体，做到“有的放矢”。
微生物培养在开始经验性抗生素治疗前，应首先进行及时、正确的微生物培养（血、尿、便、脑脊液、呼吸道分泌物、脓肿液等），确定感染源和病原体，这对针对性用药及经验性治疗后药物的选择均非常重要，也与治疗是否成功密切相关。
不断查找病原体即使初始治疗是经验性治疗，但在整个治疗过程中都不应该忘记确切病原的查找。
此外，临床医师对相当数量的脓毒症患者都找不到病原学证据，但只要在临床上高度怀疑细菌感染，就要给予抗生素治疗。
关键词5：应对耐药
认识易耐药的病原体无论经验性治疗还是针对性治疗都要注意细菌耐药问题，发生细菌耐药已成为脓毒症治疗失败的重要原因之一，比如铜绿假单胞菌、金黄葡萄球菌、不动杆菌类均是耐药率高、最易导致治疗失败的病原体。肺炎链球菌耐药率也有上升的趋势，需加以注意。
治疗对策对于已发生的耐药情况，有时可考虑联合使用抗生素，以提高治愈率。值得注意的是，并不是价格贵、抗菌谱广的药，就适用于所有的感染。比如碳氢酶烯类药物是目前公认的“好药”，但其对社区获得性肺炎中最常见的肺炎链球菌就不是最佳选择，治疗后发生的耐药率比青霉素类及头孢类药物还要高。
关键词6：治疗有“度”
患儿的机体情况及疾病发展不同于成年患者，应特别注意在用药过程中的药物剂量、用药间隔等，并观察药物不良反应。此外，在选择用药时，应考虑到门诊抗生素治疗对住院时发生抗生素耐药的影响，并结合既往使用的抗生素情况及效果综合考虑。
药物剂量和用药间隔根据药效药代动力学（PK/PD），抗生素分为浓度依赖性和时间依赖性药物，比如多数青霉素类和头孢类药属于时间依赖性抗生素，这要求一天多次用药方能取得较好疗效，而将一天的总药物剂量在较短时间内直接应用于患儿，是不合理的，疗效也不好，还容易导致细菌耐药。
组织渗透性治疗药物应能到达靶部位，比如治疗肺炎的抗生素就要求其在肺组织的浓度较高，治疗脑炎时就要求其能透过血脑屏障。因此，在选择药物时，要结合感染部位选择能达到靶器官的药物。
用药时机强调早期应用抗生素，尤其对于重症患者，应在诊断后1小时内给药，延迟给药将会加重病情，增加死亡率。有研究结果表明，每延迟1小时给予患者抗生素治疗，其死亡率将增加7.6%。
药物不良反应由于儿科患者的特殊性，用药要考虑可能出现的不良反应，比如氯霉素可引起灰婴综合征及骨髓抑制，在一般情况下，应避免应用。氨基糖苷类抗生素易引起耳毒、肾毒等不良反应，对年幼儿也应慎重应用。
（中国医科大学盛京医院儿科 刘春峰）
