近期Neurology杂志报道了一例典型的僵人综合征患者,患者主要表现为躯干和四肢肌肉强直,伴严重痉挛,经过检查后证实为副肿瘤所致的僵人综合征。
病例描述:
患者男性,50岁,主因进行性行走困难3个月就诊,伴下肢、背部、腹部僵硬。因背部强直而不能弯腰,下肢痉挛症状在夜间加重。发病后2周,患者出现双侧眼球运动障碍。眼部体格检查结果如图A所示。双下肢伴3级痉挛,四肢腱反射亢进。颈胸段及腰椎脊柱前凸(图C),腹部及脊柱旁肌肉紧张。其余神经系统体格检查正常。
基于以上表现,考虑患者诊断为僵人综合征(SPS)。患者血液学、免疫学以及脑脊液检查结果均正常。胸段CT扫描显示前纵隔肿瘤(图D),PET-CT显示葡萄糖代谢增强(图E)。CT引导下穿刺细胞学检查显示为B3型胸腺瘤。常规肌电图检查正常,针极肌电图显示四肢肌肉出现持续运动单位活动性增加。给予地西泮治疗后,运动单位活动性明显下降,高度提示SPS。
因此,尽管患者抗谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体为阴性,也可诊断为副肿瘤性SPS。患者进行了胸腺切除术,联合给予丙种球蛋白治疗后症状显著好转(图B),随访6个月后患者基本恢复正常且功能独立。
抗GAD抗体是SPS的主要致病因素之一,其主要作用在于将谷氨酸转化为γ-氨基丁酸(GABA)。在SPS患者中,GABA的缺乏最终导致GABA依赖性抑制性网络脱抑制,导致过多的运动神经元活性。
SPS主要是依靠临床诊断,临床诊断标准如下:
1. 躯干以及近端肢体肌肉强直;
2. 主动肌和拮抗肌持续收缩;
3. 阵发性肌肉痉挛;
4. 无其他导致强直/僵直的神经系统疾病;
5. 存在抗GAD抗体。
完全符合以上所有临床标准的患者诊断为SPS,不完全符合者为不典型SPS。
SPS的最终诊断还需要符合以下几点:
1. 临床表现;
2. 排除锥体和锥体外系疾病;
3. 肌电图显示持续运动单位电位;
4. 抗GAD抗体升高,MRI通常正常。
本例患者符合所有临床诊断标准,除了抗GAD抗体阴性。约40%的SPS患者抗GAD抗体阴性,但可能有其他抗体阳性。所有SPS患者均需排除副肿瘤性病因,这样的患者占所有SPS患者的5%,包括肺部、乳腺、结肠、胸腺肿瘤以及淋巴瘤等。
学习要点:
1. 僵人综合征(SPS)是一种自身免疫性疾病,主要表现为肌肉强直、阵发性肌肉痉挛以及主动肌和拮抗肌持续性同时收缩;
2. 尽管SPS的诊断标准中包括抗-GAD抗体,但也有40%患者抗体为阴性。在这些患者中,肌电图检查显示持续性动作电位活动性增加,地西泮治疗后好转可有助于辅助诊断;
3. SPS患者中眼球运动异常十分罕见,其确切发生率未知;
4. 采用免疫调节治疗后SPS痉挛可好转,眼球运动异常的情况仍是未知数。