心源性卒中的最常见病因为房颤，但也可能由心脏肿瘤部分脱落阻塞动脉导致。最近，来自哈密尔顿综合医院的 Salehian 博士等报道了一例心房粘液瘤导致全身多处栓塞的病例，全文发表在 Circulation 杂志上。
病例介绍
患者，女，52 岁，因 「劳力性呼吸困难 3 月」 入院，伴夜间干咳、盗汗和体重下降，无胸痛、心悸、先兆晕厥或晕厥。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史，每次入院均予抗生素和口服糖皮质激素治疗，但呼吸困难无缓解。否认心脏病、恶性肿瘤或静脉血栓栓塞病史，用药史包括沙丁胺醇和噻托溴铵，有吸烟史（具体时间不详），40 包/年，否认饮酒和服用毒品史。
体格检查，患者呈恶病质，体温 37.8℃，心率 104 次/分，呼吸 24 次/分，血压 142/80 mmHg，血氧饱和度为 93%（无额外吸氧）。患者轻度呼吸窘迫，肝颈静脉回流征阳性，颈动脉搏动正常，未闻及杂音。双肺底部可闻及粗糙吸入性水泡音。心尖搏动位置和范围正常，心脏听诊第一和第二心音正常，心尖部可闻及舒张期柔和杂音，未闻及额外心音。无下肢水肿，周围血管搏动均可触及，无皮疹、关节肿胀或可触及淋巴结。
实验室检查：白细胞计数 13500 /mm3，中性粒细胞占 90%，血红蛋白 6.5 g/dL，血小板 5.06×10^5 /mm3，电解质正常，血肌酐 0.49 mg/dL。心电图检查提示窦性心律，左房扩大（图 1）。
图 1：入院心电图检查结果，提示窦性心律，左房扩大
胸部 X 线检查显示双肺过度充气，肺间质实变，左肺中部线状肺不张以及左心房扩大（图 2）。
图 2：胸片检查结果
进一步超声心动图检查可见一大小为 2.5 x 4.8 cm，附着于房间隔的移动性团块（图 3），并在舒张期出现假性二尖瓣狭窄，心率 100 次/分时，二尖瓣平均跨瓣压为 12 mmHg。左心室收缩功能正常，无明显局部室壁运动异常，右心室收缩压为 55 mmHg，提示中度肺动脉高压。
图 3：首次超声心动图检查结果，左房内可见一团块
根据超声心动图结果，诊断为左房粘液瘤，准备将其转运至第三方医疗中心行肿瘤切除手术。鉴于患者年龄和心血管危险因素，行冠脉造影明确是否存在明显冠脉病变。造影结果显示三支病变（图 4），拟于 1 周后行肿瘤切除并冠脉搭桥手术。
图 4：冠脉造影结果
冠脉造影 24 小时后，患者突发意识模糊和嗜睡，体格检查发现左侧瞳孔扩张，左侧上、下肢偏瘫，急诊头部 CT 平扫未发现任何急性颅内异常（图 5）。神经内科会诊意见按急性缺血性脑卒中处理，建议即刻注射组织型纤溶酶原激活物（tPA）。
图 5：突发意识模糊后 CT 扫描结果
tPA 注射 30 分钟之后，再次体格检查发现双侧下肢冰凉，未触及股动脉、腘动脉和足背动脉搏动，神经系统检查结果同前。腹部增强 CT 检查显示肾下腹主动脉至双侧髂动脉段闭塞（图 6）。急诊行腹部动脉栓子切除术，术中发现患者右侧上肢同样无脉搏，遂进一步行右侧肱动脉栓子切除术。病理检查结果提示腹动脉和肱动脉栓子均与心房粘液瘤碎片一致（图 7）。
图 6：腹部 CT 检查结果
图 7：栓子病理检查结果
术后当天复查超声心动图发现左房团块明显减小，尺寸约 1.1 x 2.0 cm（图 8），并出现中度左室收缩功能不全。
图 8：术后复查超声心动图结果，左房内团块减少
患者神经系统功能进一步恶化，复查 CT 显示大面积脑水肿（图 9），遂行右侧去骨瓣减压术并插入右侧脑室压力监测导管以管理颅内压升高。
图 9：术后复查头颅 CT 结果，可见大面积脑水肿
6 周之后，患者仍左侧偏瘫，鉴于其发生脑血管事件，手术风险大，且左房剩余团块尺寸较小，复发栓塞事件风险较低，不建议外科手术移除残余左房粘液瘤，而是通过临床和影像学手段每半年评估一次。最终，患者被转运至康复单元进行康复治疗。
病例讨论和总结
心源性卒中占缺血性脑卒中的 20%-30%，且致残和致死率高于非栓塞性脑血管事件。年轻患者（<45 岁）发生缺血性卒中或反复系统性栓塞事件应考虑心源性卒中可能性。房颤是心源性卒中最为常见的原因，但心脏肿瘤、左心室血栓、风湿性心脏病和机械瓣膜假体等均可引起心源性卒中，具体病因见下表。
表一：心源性卒中原因 
心房粘液瘤是一种少见但很重要的心源性卒中或系统性栓塞病因。外科切除可减少栓塞并发症、瓣膜阻塞和充血性心衰等风险，是治疗的基石。对于大多数病例而言，外科手术疗效明确，一旦诊断明确，应尽快安排手术。
