近期 NEJM 杂志发表了一例由美国麻省综合医院学者 Freitag 教授等报道的病例，患者主要以视力下降和复视为主要表现，影像学检查显示眶尖及鼻旁窦病灶。最终经过详细检查以及病理活检诊断为弥漫性大 B 淋巴细胞瘤。
病例描述：
患者女性，41 岁。主因左眼视力下降伴复视就诊。患者 7 周前开始出现左侧前额部疼痛，数小时后自发缓解。次日醒后出现左侧面部麻木，于其他医院急诊就诊行 CT 检查未见明显异常。患者后续 2 周持续出现麻木症状，全科医生、神经内科医生及牙科医生检查均未发现异常。
发病后 2 周，患者麻木症状缓解，但出现左上眼睑下垂伴复视。前去另一家医院就诊，行 CT 及 CTA 检查显示筛窦和左侧蝶窦粘膜增厚，双侧上颌窦出现气液平。血常规检查正常。给予非特异性抗生素治疗。数周后进行增强 MRI 检查显示与鼻窦炎改变一致。双眼视力为 20/20。脑脊液和血培养阴性。
就诊前 2 周，患者出现左侧靠近中线的鼻眶部疼痛，一周后再次出现复视，伴有左眼偏斜异常。视觉诱发电位正常。左眼视力减退，颜色分辨觉异常。在就诊前 3 天，患者出现恶心、呕吐，伴眩晕，并摔倒过一次。患者复视持续性存在，左侧眶周疼痛为 5/10 级。本次就诊前再次于第二家医院复查了 MRI。
头颅 MRI 显示左侧蝶窦前壁和侧壁软组织异常，并向后扩展至左侧海绵窦。软组织在 T2 和增强 T1 像上均为中等强度信号（图 1）。冠状位增强 MRI 显示左侧海绵窦和 Meckel 憩室连接处异常强化。
轴位 T2（A）和增强 T1 像（B）显示沿蝶窦分布的中等信号强度的软组织影，并累及左侧眶尖以及海绵窦（箭头所示）。冠状位增强 T1 像（C）显示增强的组织向下蔓延至卵圆孔。轴位 CT（D）显示蝶窦和眶尖部异常软组织影，但骨质相对保持完整。
患者立即转入急诊治疗，给予布洛芬后疼痛有所缓解。患者既往有甲减和慢性鼻窦炎病史，对粉尘和霉菌过敏。有过带状疱疹病史，进行过乳腺纤维瘤手术。患者偶饮酒，不吸烟。其外祖父有淋巴瘤病史，其他家族史无异常。
体格检查：体温 37.4℃，其他生命体征正常。眼科检查显示右眼视力为 20/20，左眼视力为 20/400。左侧瞳孔传入通路障碍。右眼色觉检查正常，左侧减退（0/8）。右侧眼压为 13 mmHg，左侧为 11 mmHg。左眼内收、上下视受限，不能外展（图 2）；右眼眼动正常；左上眼睑下垂。眼底检查正常，左眼视野检查存在中心性暗区，右眼视野正常。
患者向前凝视时，出现左上眼睑轻度下垂（C）；左眼内收（B）、上视（A）以及下视（E）受限，不能外展（D）。
鼻内镜检查显示鼻甲中等程度肥大，鼻中隔轻度偏移，左侧第 V 对颅神经第二支支配区内针刺觉减退。其他体格检查未见异常。
异常的实验室检查结果包括：抗 Ro 抗体、抗核抗体阳性；尿常规酮体、潜血和蛋白 1+，0-2 个红细胞及少量肾小管细胞和鳞状细胞。其他实验室检查正常。患者在入院后第二天进行了腰穿检查，压力为 17.5 cm 水柱。CSF 分析显示极少量单核细胞，无白细胞和红细胞；糖、蛋白正常，无恶性肿瘤细胞。入院后第 3 天进行了鼻眶部 CT 检查（图 1D）显示左侧蝶窦和眶尖部异常软组织。
诊断及鉴别诊断：
根据患者症状体征，可知患者第 II、III、V、VI 对颅神经均有受累，影像学检查病灶定位于海绵窦及眶尖部。眶尖部病灶累及周围组织和结构的疾病很多，但最关键且最需要尽快确定的诊断是毛霉菌病。
1. 毛霉菌病：毛霉菌病是一种通常发生在免疫功能低下患者中的真菌感染，可危及生命。受累患者可出现眶周炎症、眼外肌麻痹以及严重的视力损害。该病起源于鼻窦或鼻旁窦，因此一旦怀疑该病需立即进行鼻部和鼻旁窦内镜检查；如高度怀疑还需进行活检以及真菌培养，并给予实验性抗真菌治疗。
本例患者不太考虑毛霉菌病的诊断，因患者免疫功能正常，且鼻内镜检查无组织坏死的证据。因此需要考虑更加广泛的鉴别诊断，包括感染、炎症性疾病以及癌症等。
2. 感染：由细菌感染导致的眼眶蜂窝织炎可扩展至筛窦或额窦，通常为链球菌或葡萄球菌感染。本例患者没有感染的其他外部征象，比如眼睑水肿、红斑或结膜水肿，也没有发热，血常规正常。罕见情况下，结核分枝杆菌或其他不典型分枝杆菌也会导致无痛性眼眶感染，但本例患者无接触史，无其他全身性症状，胸片检查正常，故不支持。
3. 炎症性疾病：眼眶炎症性疾病较常见，包括特发性眼眶炎症、IgG4 相关的眼眶炎症、结节病、肉芽肿、多血管炎以及组织细胞增殖性疾病。其中以特发性眼眶炎症为最常见，也被称为眼眶炎性假瘤，其会累及眶尖部脂肪以及内直肌，通常伴有疼痛，并导致眶周部炎症，扩展至鼻旁窦及硬脑膜。本例患者有以上表现，其脑脊液检查结果，胸部检查和血清学检查结果也比较支持该诊断。
IgG4 相关的眼眶炎症与特发性眼眶炎症表现类似，但通常为双侧起病，并伴有其他器官和组织的症状。结节病可同时累及肺部、肝脏、脾脏、眼部及眼眶。眼眶结节病最常累及泪腺，但眶周组织也可受累，但本例患者无其他系统症状，无泪腺受累不支持该诊断。
4. 癌症：许多类型的癌症可导致眼眶部及周围组织的病灶，包括鼻咽癌、鳞状细胞癌以及黑色素瘤等。考虑到患者为浸润性病灶的特征，淋巴瘤是最常见的浸润性眶部癌症。通常可累及任何眶部结构，B 细胞淋巴瘤是最常见的类型，单侧起病，进展较缓慢。
转移性肿瘤也可导致眶尖部病灶，但其病程进展一般较快，本例患者影像学检查与病程不支持转移性肿瘤的诊断。其他还需考虑的诊断还包括神经鞘瘤以及血管畸形。但本例患者表现均不支持。
病理学检查及诊断：
左侧筛窦和蝶窦组织活检检查显示鼻腔粘膜出现大量淋巴细胞浸润伴组织纤维化，CD20 染色阳性，确诊为弥漫性大 B 淋巴细胞瘤（图 3）。
图 3. 左侧筛窦和蝶窦病理学检查结果
A 图显示大量淋巴细胞浸润伴组织纤维化；较大的淋巴细胞伴有不规则多叶核，囊泡状染色质（B）；CD20 免疫组化染色阳性（C），CD10（D）、CD30（E）、BCL2 染色（F）均显示阳性。
治疗：
患者目前为 IA 阶段的弥漫性大 B 淋巴细胞瘤，仅眼眶部受累。在开始治疗前首先需明确病灶在硬膜内还是硬膜外，以考虑是否需要针对中枢神经系统（CNS）的治疗。如 CNS 受累，则患者预后很差，中位生存期仅有 6 个月。本例患者经检查无 CNS 受累的证据。标准治疗包括 6 个疗程的利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松治疗（R-CHOP 方案）。
如 CNS 受累，则给予鞘内或全身性甲氨喋呤治疗。本例患者中，为预防 CNS 浸润，在每个治疗周期的第 15 天给予全身性甲氨喋呤治疗（每个周期治疗 21 天）。
本例患者在 6 个疗程治疗后症状完全缓解。化疗后辅以 30 Gy 放疗，并给予随访监测是否有迟发性毒性作用。
