如何应对晚期痴呆患者的治疗困境

2018-08-29 11:25 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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阿尔茨海默病(AD)是老年人群中高发的神经退行性疾病之一,晚期 AD 患者常常合并多种内科并发症,并且通常已经入住护理机构。在这种情况下,如何更好地治疗并护理这些患者,十分考验医生治疗的艺术。近期 NEJM 杂志发表了一篇由美国哈佛医学院学者 Mitchell 教授撰写的综述,详细阐述了晚期痴呆患者可能出现的治疗困境以及应对策略。

病例描述

患者男性,89 岁,已入住护理院;既往有 10 年的阿尔茨海默病(AD)病史。近期出现发热,体温 38.3℃,伴咳嗽、咳痰,呼吸频率为 28 次/分。护士称患者近半年内一直有咳嗽,并伴有吞咽困难。患者有明显的记忆障碍,不认识其女儿,不能够进行任何日常活动。这种情况下患者是否应收入医院治疗?下一步如何评估和治疗?

临床问题

阿尔茨海默病是老年人群中常见的退行性疾病之一,其诊断后平均生存期约为 3-12 年,护理院是患者最常见的最终归宿地。总体恶化量表第 7 级很好地描述了晚期痴呆患者的特征,包括明显的记忆功能障碍、言语能力丧失、不能独立行走、不能进行任何日常活动以及尿便障碍等。一项纳入 323 例护理院晚期痴呆患者的研究显示患者平均生存时间为 1.3 年,最常见的临床并发症为进食障碍、间断发热及肺炎。

估算晚期患者预期寿命十分困难。一项有关临终关怀的指南指出,预期寿命小于 6 个月的痴呆患者,其功能性评估分级工具评估为 7c 期,并伴有 6 种并发症中的一种(见总结 1)。然而,已有的指南并不能准确地预测患者的生存期。

总结 1. 评估痴呆患者生存期小于 6 个月的临终关怀指南

1. 患者必须>7c 期,并且具备 6a 期-7c 期患者所有的特征:

1 期:无任何主观的或客观的症状;

2 期:有主观的遗忘主诉;

3 期:由他人证实的工作能力下降以及外出困难;

4 期:进行复杂工作的能力下降(比如处理钱财,或者组织多人聚餐);

5 期:不能根据天气、季节和场合来穿合适的衣服;

6a 期:无帮助情况下不能自行穿衣,偶尔或经常;

6b 期:无帮助情况下不能自行洗漱,偶尔或经常;

6c 期:无帮助情况下不能自行如厕,偶尔或经常;

6d 期:尿失禁,偶尔或经常;

6e 期:大便失禁,偶尔或经常;

7a 期:自发语言减少,平均每天可使他人听懂的单词数少于 6 个;

7b 期:自发语言减少,平均每天可使他人听懂的单词数少于 1 个;

7c 期:不能独立行走;

7d 期:不能独坐;

7e 期:不能微笑;

7f 期:不能抬头。

2. 患者在既往一年内至少有以下一项:

吸入性肺炎、肾盂肾炎或泌尿系感染、败血症、压疮(多处)、3-4 期/抗生素治疗后仍出现发热、进食障碍(定义为进食不足以维持生命)。

策略以及证据

1. 决策方法:制定晚期治疗计划是晚期痴呆患者治疗的核心。医疗人员需要教育看护者有关痴呆疾病发生发展过程以及可能出现的临床并发症;并且需要与家属和患者进行充分沟通,避免出现与患者意愿不一致的治疗方法。患者的治疗决策需要遵循治疗目标,并且需由医疗人员与看护者共同决定。决策的具体步骤包括解释临床情况,以及使治疗选择和治疗目标一致。

2. 临床并发症:

1)进食障碍:进食障碍是晚期痴呆患者最常见的并发症;包括口腔吞咽困难、咽部吞咽困难导致误吸、不能自己进食或者拒绝吃饭等。当出现进食问题时,需要考虑是否出现了紧急情况(比如牙科问题)或者是否存在可逆性原因。可通过其他方式来鼓励患者经口进食,比如较少量的食物、改变食物类型以及补充高碳水化合物等。

对于进食障碍,两种可选的治疗方法是继续经手喂食(由他人进行)以及导管进食。经手喂食的好处在于能使患者享受品尝食物的过程,并且在此过程中与看护者有互动。目前尚没有这两种方法的对比性研究。一项发表于 2009 年的 Cochrane 综述表明,晚期痴呆患者采用导管进食的获益不足。

导管进食的相关风险包括导管置入操作的并发症以及激越患者想要移除导管产生的风险。导管堵塞或者移位也是患者急诊就诊的常见原因之一。 一项纳入 256 例患者和看护者的研究显示,大部分看护者也倾向于选择经手喂食的方式。

2)感染:感染是晚期痴呆患者极其常见的并发症,约 2/3 的患者发生过感染,最常见为泌尿系或呼吸道感染。抗生素的使用在晚期痴呆患者中也十分广泛。两项前瞻性多中心研究显示 52%-66% 的患者在过去的一年内曾使用过抗生素,而大部分的抗生素使用是不恰当的。无症状性菌尿症是无需治疗的,如果尿检分析为阴性即可排除尿道感染,但尿检阳性也不一定意味着必须要治疗。

研究显示与姑息治疗相比,抗生素治疗并不能更好地缓解症状;接受抗生素治疗的患者可能最终生存时间更长,但其不适的症状较姑息治疗组更多。这些数据表明,对于晚期痴呆患者,开始抗生素治疗需要谨慎。如果患者总体治疗目标是舒适,建议不加用抗生素而采用姑息治疗;如果治疗目标是延长生存期,加用抗生素治疗是合理的。

3. 住院治疗:

16% 的晚期痴呆患者是在医院内死亡的,许多患者在生命的终末期均有过多次的住院和转院经历。感染是最常见的住院原因,但据估计约有 75% 的住院可能不是必须的或者与患者本人的意愿不一致。如果是以延长患者生命为主要治疗目标,那么住院可能是合理的;尽管院外治疗肺炎的效果可能与院内差不多。需明确晚期治疗计划的核心是减少不必要的住院。

4. 姑息治疗和临终关怀:

晚期痴呆患者通常伴有一些痛苦的,但属于可治疗的症状。一项研究显示,1/4-1/2 的患者伴疼痛,1/3 的患者伴呼吸困难、激越或误吸等。评估晚期痴呆患者疼痛较为困难,因此许多疼痛症状没有被发现和治疗。晚期痴呆患者激越症状最好采用非药物治疗,抗精神病药物治疗通常无效,并可能增加死亡风险。

可能的话应给患者提供姑息治疗咨询或临终关怀服务,但目前为止这样的服务很匮乏。一项观察性研究显示,接受了临终关怀服务的痴呆患者其在医院内死亡风险更低,且在死前 30 天内住院概率也更低;并且疼痛和呼吸困难症状得到治疗的可能性更高;家属对治疗满意度也更高。

5. 药物使用:

痴呆晚期患者每天用药需要与治疗目标一致,需要停止使用治疗无获益的、有问题的药物。研究显示 54% 的晚期痴呆患者使用了至少一种药物,在使用不当的药物中,最常见的为胆碱酯酶抑制剂(36%),其次为美金刚(25%)和他汀类药物(22%)。

其他不确定的方面

对晚期痴呆患者进行观察性研究表明,还需在治疗的其他方面进行一些改进,包括:对终末期疾病患者及其家属进行更好的教育,让患者和家属更好地参与治疗计划的制定,提供与患者意愿相一致的治疗服务,尽量减少无获益的治疗方法(比如导管进食或住院),更好的治疗让患者痛苦的症状。

指南

美国老年医学协会、美国内科学委员会、美国临终关怀和姑息治疗学会以及阿尔茨海默病协会均出台了有关晚期痴呆患者导管进食方面的共识;阿尔茨海默病协会还发表了有关终末期治疗的声明。本综述内容与这些指南和声明中推荐一致。

结论和推荐

文章第一部分中的患者为一例晚期痴呆患者,临床表现提示为吸入性肺炎。符合肺炎开始抗生素治疗的临床标准(体温<38.8℃,新发咳嗽咳痰症状以及呼吸频率>25 次/分)。在开始治疗前需明确患者总体治疗目标。如果是以舒适为主要目标,仅给予缓解症状治疗即可,并提供姑息治疗和临终关怀服务。如果是以延长生命为治疗主要目标,可开始抗生素治疗;如果病情恶化,可考虑收入医院治疗。

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编辑: 刘卓

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