溶栓是治疗心肌梗死、急性缺血性卒中、肺栓塞等动静脉血栓事件重要措施，在有效时间窗内的溶栓治疗可显著改善患者预后。目前用于溶栓的药物以人工合成的酶类为主，如尿激酶、链激酶、阿替普酶等，其主要作用为激活纤维蛋白溶解酶原，降解血栓，促进闭塞血管再通。
上述酶类虽均用于溶栓治疗，但各自在来源、作用机制、适应证等方面有所差异，故在此介绍上述溶栓酶的临床应用。
一、链激酶
来源：从 β 溶血性链球菌培养液中提取而成，虽然称为酶，但不具有酶的活性；
适应证：肺栓塞，深静脉血栓形成，急性冠脉综合症，心肌梗死，周围动脉血栓形成及栓塞，静脉导管血栓形成，心脏手术后血栓栓塞事件；
用药方法：先负荷量 50 万单位溶于 100 ml 生理盐水半个小时内静点，继 60 万单位溶于 500 ml 生理盐水以每小时 10 万单位维持。
不良反应：部分病人可出现发热、寒战等过敏反应；出血是最严重的不良反应，多见于消化道、手术部位及颅内出血，治疗心梗时脑出血的发生率 0.1%-0.3%。
注意：随着溶血性链球菌感染的增加，患者体内形成抗链激酶抗体，此类患者需要注意适当增加剂量；同时为减少过敏等不良事件的发生，可加入地塞米松等糖皮质激素预防过敏反应。
二、尿激酶
来源：从人尿液中提取而成的一种蛋白水解酶，也可通过培养人肾细胞的方法获取，无抗原性；
适应证：急性心肌梗死、肺栓塞、脑栓塞等；
用药方法：急性心梗的患者，一次以 50-150 万单位，溶于 50-100 ml 生理盐水中，30 分钟内静脉注射；
重症肺栓塞的患者可从导管内（将静脉导管插支右心房）给药，1.5 万单位/kg，10 分钟内注射；静脉注射时起始剂量为 3-4 万单位/天，分两次静脉注射，2-3 天；继 1-2 万单位/天静点维持，共 7-10 天。
眼科用药剂量为 150-500 单位，一日 1 次，局部注射；
不良反应：主要是内脏及颅内出血，严重出血的发生率为 1%-5%，其中脑出血的发生率小于 1%；
三、阿替普酶
来源：利用 DNA 重组技术将人正常细胞产生的组织性纤维蛋白溶解酶原激活剂（t-PA）重组而成；
机制：阿替普酶通过赖氨酸基与血栓内的纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白连接的纤溶酶原转变为纤溶酶，进而溶解血栓；对循环中游离纤溶酶原的作用小，故发生出血的不良反应发生率低。
适应证：冠状动脉血栓形成及心肌梗死（发病 3 小时内），肺栓塞，急性缺血性卒中（发病 3-4.5 小时内），周围动脉血栓形成及栓塞，静脉导管闭塞
用药方法：
1. 心肌梗死和急性冠脉综合症：分为 3 小时给药法和快速给药法；
（1）3 小时给药法：总量 100 mg，3 小时内用药；第一个 1 小时输注 60 mg，其中 6-10 mg 在 1-2 min 内静脉注射；此后 2 小时以 20 mg/小时的速度静点；
对于体重小于 65 kg 的患者，以 1.25 mg/kg 在 3 小时内输注；第一个小时 0.75 mg/kg，其中 0.045-0.075 mg/kg 在 1-2 分钟内快速注射，剩余剂量以每小时 0.25 mg/kg 在两个小时内静点；
（2）快速给药法：体重大于 67 kg 的患者共给予 100 mg，其中 15 mg 在 1-2 min 内静脉注射，继 50 mg 在半个小时内静点，最后剩余 35 mg 在 1 个小时内静点。
对于体重小于 67 kg 的患者，先 15 mg 在 1-2 min 内静脉注射，继 0.75 mg/kg（最大不超过 50 mg）在半个小时内静点，最后 0.5 mg/kg（最大不超过 35 mg）在 1 个小时内静点完毕；
2. 肺栓塞
用法100 mg 阿替普酶在 2 小时内静点，待 APTT 降至正常值 2 倍时给予抗凝治疗。
3. 急性缺血性脑卒中
用法：0.9 mg/kg（最大剂量不超过 90 mg），其中 10% 在 1 min 内静推，剩余 90% 在 1 个小时内缓慢静点；
4. 导管内血栓治疗
用法：2 mg 阿替普酶注入被堵导管，30 min 后回抽血液评估效果，若导管未通可考虑将总量增加至 4 mg，最大剂量不能超过 4 mg；若再通失败需要机械取栓；
5. 周围动脉血栓形成或栓塞
用法：0.05-0.1 mg/kg 在 1-8 小时动脉内注射溶解血栓；
禁忌证：活动性内出血、颅内出血、颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、近期颅脑或脊髓手术/外伤、严重未得到控制的高血压、怀疑主动脉夹层、近期消化道/泌尿道出血、已知出血风险、卒中后癫痫发作等
与药物的相互作用
ACE 类抑制剂——增加血管性水肿风险
阿司匹林、阿昔单抗、潘生丁、肝素、抗血小板药、华法林——增加出血风险
注：阿司匹林、抗血小板药物需在溶栓 24 h 后明确无颅内出血时方可应用。
四、蛇毒溶栓酶
该酶是从蝮蛇蛇毒中提取而成，临床上主要用于各种动静脉血栓事件；因各种新型溶栓药物的问世，目前该药很少用于临床。
要点总结
1. 溶栓酶的作用机制为激活纤溶酶原，降解血栓；
2. 各类溶栓酶激活纤溶酶原的特异性有所差异，阿替普酶对循环中未与纤维蛋白结合的纤溶酶原无激活作用，故出血等不良事件发生率显著低于尿激酶、链激酶；
3. 阿替普酶在治疗不同血栓事件时用药剂量和方法有所不同；
4. 需注意与抗凝、抗血小板药物间的协同作用；
5. 新一代重组人组织型纤溶酶原激活剂（瑞替普酶）应用于临床，使溶栓治疗变得更为安全。
