让你想破脑袋的颅高压(颅高压一少见鉴诊点)

2011-10-10 00:00 来源:丁香园 作者:丁香园网友提供
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wxzzh提供病历:一女病人,54岁,既往体健。进行性视力下降四月余,四月前先是发作性短暂性双眼黑朦,很快出现进行性双眼视力下降。不知为什么近期才到眼科医院就诊,证实为视乳头水肿。行头颅MR检查底节区小腔梗或VR间隙。来我科求诊。门诊腰穿示压力220mmH2O,蛋白>5G,白细胞4/ul,糖正常,氯化物110mmol/L,收住入院。查体:略肥胖,双侧视乳头水肿。右眼完全失明,左眼存光感。余无阳性体征。注:隐去一段病史,在诊断明确后方觉有意义,患者就诊时也未提及另。

云烟往事:患者有发作性短暂性双眼黑朦,其原因首先考虑炎症导致颈内动脉狭窄所致,不考虑动脉硬化引起,因为动脉硬化不能解释后面的症状。腰穿示脑脊液压力、蛋白增高,考虑脊髓梗阻引起,该病诊断考虑脊髓软脊膜炎。患者隐瞒的病史是不是有发热史。但是,白细胞检查好像不支持该诊断。期待结果。 

wofox:1.患者老年女性,慢性起病.表现为进行性视力下降,查体:视乳头水肿,右眼完全失明,左眼存光感。2.辅助检查:脑脊液:压力220mmH2O,蛋白>5G,白细胞4/ul,糖正常,氯化物110mmol/L头颅MR检查底节区小腔梗或VR间隙。3.患者颅压高且脑脊液蛋白高可理解为几种情况A:血脑屏障破坏,定位于脑膜,可为脑炎,脑膜肿瘤,貌似红斑狼疮等全身免疫病均可导致脑膜损害B:脑组织或脑组织占位性病变(但颅脑MR排除)C:静脉回流不畅,可以为纵隔阻塞,脑静脉血栓形成,C:脑脊液循环障碍,可产生张力性脑积水, D:脉络丛肿瘤E:垂体功能减退顽固性低钠也可造成脑水肿,综上所述,这个病人倾向于自身免疫性疾病可能性大,坐马扎等结果.

nxzq:中年女性,54岁,既往体健。以”进行性视力下降四月余,四月前先是发作性短暂性双眼黑朦,很快出现进行性双眼视力下降。“主诉就诊。腰穿:压力220mmH2O,蛋白>5G,白细胞4/ul,糖正常,氯化物110mmol/L,收住入院。查体:双侧视乳头水肿。右眼完全失明,左眼存光感,余无阳性体征。诊断:颅内压增高原因待查。1.颅内静脉系统血栓形成,建议行脑MRV检查。2.脑膜癌病,脑脊液中查找异形细胞。并重点查肺部及胃及乳腺,排除上述脏器的原发性肿瘤。CSF蛋白太高,高度怀疑。3.如排除,可诊断为良性颅内压增高症。

mxy01:高颅压,却仅有视乳头水肿,而没有三联征中的其他两项头痛、呕吐症状,说明导致高颅压的病灶更可能集中于双眼视神经;脑脊液表现为蛋白细胞分离,支持无菌性炎症、占位和各种其他的高颅压,磁共振结果有除外了脑实质各种异常病灶和脑积水的可能。因此定性首先考虑眶内血液循环障碍,如DAVF导致的眼静脉回流障碍,不知道是不是隐去了外伤史。

lijiantsy:腰穿证实的颅高压是非常明确的,CSF提示蛋白增高明显且有蛋白细胞数的分离,个人倾向非特异性炎症。既然娃版说这个病例版内以前没有,那么常见的颅高压疾病如肿瘤、脓肿、脑血管病、以及脑积水等情况就先放在一边吧。定位的话,颅高压,仅仅伴有视乳头水肿,无其他体征,定位于眶周,以海绵窦可能性大,定性考虑两种情况:1.颅内静脉窦闭塞引起的颅高压,累计海绵窦;2.海绵窦硬脑膜动静脉瘘。隐去的病史为何,猜测一下,特殊药物服用史?外伤史?

wxzzh:给点提示,入院次日复查腰穿,压力250。标本还没送走就凝固了,似果冻那样。

wlyingsh:病例特点:中年女性,亚急性起病,进行性加重,主要表现为发作性黑曚,继而出现双眼的视力下降,否认头痛发热,查体仅见颅神经(II)异常,余未见阳性体征;辅助检查腰穿明显异常:1、压力高,2、蛋白高,3、氯化物低,4、貌似糖在正常范围(但患者略肥胖,不知有没有糖尿病,腰穿当时或者前6小时血糖水平如何),5、细胞数正常;定位:印象定位:视神经+脑脊液循环系统;其中视神经方面:最开始发作性视物黑曚,而后是视力下降,所以定位可能还包括眼供血动脉。

定性:1、炎症:非特异性炎症少见蛋白如此之高的,但需要排查,如前面战友所说的,可以出现颈内动脉狭窄或眼动脉受累,致一些发作性症状等,不过纵观病程,直觉呵呵不太像;再者特异性感染需要考虑,尤其结核首先要考虑,当然即使是也是非典型结核,呵呵,而且目前结核多是不典型的了,如果考虑结核,完全可以出现脑压高,蛋白高,氯化物低,糖和细胞数甚至正常情况,结核纤维素性渗出可以呈现胶冻状,而且容易沉积在颅底,可以局限眼动脉致首发的发作性黑曚,也可以局限视神经造成视力下降乳头水肿,当然颅高压对II对颅神经损害可能贡献更大。2、肿瘤:可以出现蛋白细胞分离,一般多有头痛,CSF糖低;但患者脑脊液压力不是特别高,可以不出现头痛;如果患者有糖尿病,CSF糖在书本上的正常范围实际已经低了,不过临床上确实也见过糖略低或正常下限的;患者首发症状很诡异“发作性短暂性双眼黑朦”,一般首发症状可以帮助我们定位,那么如果是肿瘤的话,要注意眶部、颅底近眼动脉、视束及交叉附近;3、版主说隐瞒了部分病史,不知是何?要最问下病史的话,问问:外伤史?冶游史吧?呵呵病程中有无脑鸣?记得某位老师说过,神经科疾病在你走投无路时,一定要想到两个幽灵,一个是“肿瘤”,第二个就是“结核”;不知道是不适合这个病例。

gljone:头颅MR检查底节区小腔梗或VR间隙-门诊腰穿示压力220mmH2O,蛋白>5G-慢性疾病,病变不在脑实质?腰穿示压力220mmH2O,蛋白>5G-脑膜无炎症表现-累及双眼,弥漫性病变-累及双侧视神经的肿瘤不考虑,以双眼失明起病-双眼视网膜+颅内高压-考虑梅毒或者自身免疫系统疾病或者慢性静脉窦血栓,凝固得似果冻-可以找到答案.

wenbin_001:腰穿压力高,蛋白特别高,还是考虑脑脊液循环障碍。椎管梗阻是要重点考虑和分析的的。

wxzzh:作完腰穿,问患者拉家常式聊天,问她近几年身体咋样,回答其他还好,就是08年8月至09年8月近一年时间里右下肢痛,类似坐骨神经痛那种,走路时不敢伸直膝关节,上下楼困难,症状时轻时重。外院当腰椎间盘突出治疗,症状消失,患者也很开心。

madychen:前两天我们科也收了一个找不到原因的颅高压患者,临床表现和楼主的有所相似,也是出现了双眼的视力下降,视物模糊,病程5个月。在北京宣武医院诊治过,检查各方面都做的很全,包括MRI、MRV、腰穿等等,除了腰穿压力330外,其他的都正常,脑室和脑组织形态都很正常,查体也没什么阳性体征,来我们院后又复查了一次腰穿,压力仍在300以上,蛋白和糖氯都正常,也没有发现异常细胞,后来做了一个垂体的核磁平扫,提示空蝶鞍,关于空蝶鞍是否会引起颅高压,这个我们教授在门诊碰到过,查文献也确实有这方面的资料,但就这个患者是否由空蝶鞍引起目前还不明确,该患者在北京宣武医院诊断为良性高颅压,我们把“良性”二字去掉了,因为高颅压患者存在脑疝的风险,而且也不能百分百除外有恶性的东西,一旦将来有什么问题,患者会揪住诊断不放。

刀下留人:首先感觉还是感染性疾病可能性大。特别是新型隐球菌等真菌感染,请问下患者家里有没有养鸽子。颅内真菌感染,症状差别较大,一般有颅内压增高的症状,起病不是很急,脑脊液检查蛋白高。但是这个病人脑脊液细胞数不高。真菌感染,一般是细胞数轻中度增高。建议查脑脊液涂片找真菌。其次,考虑Froin综合症,椎管严重梗阻时,脑脊液会产生细胞蛋白分离现象。患者有“腰椎间盘突出”病史,似乎可以考虑,但是,Froin综合症本人也没有见过,不知道颅内压是不是有这么高。以上愚见,仅供参考。

wangyulinyan:正常脑脊液放置12~24h后不会形成薄膜、凝块或沉淀。脑脊液形成凝块或薄膜与其所含的蛋白质,特别是与纤维蛋白原的含量有关,当脑脊液蛋白质含量超过10g/L时,可出现薄膜、凝块或沉淀。化脓性脑膜炎的脑脊液在1~2h内呈块状凝固;结核性脑膜炎的脑脊液在12~24h内呈薄膜或纤细的凝块;神经梅毒的脑脊液可有小絮状凝块;蛛网膜下腔梗阻的脑脊液呈黄色胶样凝固。脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质-细胞分离(蛋白质明显增高,细胞正常或轻度增高),称为Froin-Nonne综合征,这是蛛网膜下腔梗阻的脑脊液特点。

wxzzh:如果不复查腰穿,可能还在脑袋里绕圈圈。复查腰穿见CSF黄变,很快凝固。基本上就往低位梗阻上考虑了。只是觉得高颅压与低位梗阻如何扯上关系呢?这时风起兄与赵博予点睛般指点,开窍啦。看来基础理论还是薄弱啊。腰胝部MR示L2\3节段椎管内占位,几乎堵住椎管,边缘仍能见一薄层CSF信号与病灶上椎管交通。强化示灶周及邻近蛛网膜强化。马尾受压向左移位,影像科考虑神经源性肿瘤。患者尽快转神经外科,病区电脑拷不下图片,近二日上传影像。回头看,患者08年起右下肢疼痛牵延一年,外院未作MR,不能说人家做错了。也就是说患者椎管内病变自08年开始,先是马尾受刺激症状,那现在为啥症状消失了呢?且反复仔细查体无脊髓,马尾或神经根受累体征。

体会与思考:1、个人知识体系中:在颅高压待查鉴诊中从来没有椎管占位存在。也没思考过CSF高蛋白与颅高压的关系。这虽然少见,但遇过一例后,以后遇类似病例也查查有无脊髓体征。国内相关文献也提到类似病例较少有脊髓受累体征。2、临床上给自已印象深刻或让自已吃苦头的病例最能给人以教训。现在突发截瘫的病例基本上都摸足背动脉、股动脉。年前急诊还真遇到一例腹主动脉夹层、做完主动脉CT十余分钟后即死亡。家属也坦然接受。3、患者也有疏忽的地方,2月份已出现明显的视力下降,外院已显示视乳头水肿,也没进一步追查原因。现时处理,不知能否保住视力?4、以后遇坐根性骨神经痛的还是老老实实地作相关影像检查。5、患者高颅压的发生取决于完全地低位梗阻与长达近三年的病程所致,仅个例。有关高蛋白与高颅压关系,以及高颅压的鉴别诊断、视乳头水肿的鉴别诊断,希战友们进一步讨论。 

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