美国的流行病学研究发现，急诊室每年约有 170 万激越事件发生，而精神科急诊室患者 20%-50% 会产生激越风险，精神分裂症患者则有 20% 会出现激越。激越可能会升级产生攻击和暴力行为，是患者自伤、伤人、毁物的危险因素，更是导致医患受伤的主要原因。因此，对激越进行有效的评估和干预的重要性不言而喻。
但难点在于，激越是临床中遇到的一种动态变化且比较紧急的状态过程，可出现在许多不同的临床情形中，具有非特异性，与疾病相关性低。因此激越的诊断一般非常复杂，且具有不明确性和短暂性。佛说，缘起缘灭，变化无常，大抵如此吧。
尽管激越给人一种非常不确定感，但前人还是从中总结出了可循的规律。激越主要有 5 种表现：坐立不安；活动增加；对内外界反应性增加；易激惹；不恰当、无目的、重复的言语或行为活动。即主观精神上的焦虑感受和客观行为上的活动增加。活动增加可由情感焦虑不安所致，从而产生无攻击性行为、攻击性行为和暴力行为这三种可能的后果。
那么，具体是哪些缘起导致了激越呢？
导致激越的病因大致分为 3 类：第一类为躯体疾病导致的激越，常见于脑外伤、脑炎、脑膜炎以及中枢神经系统的其他感染、肝性脑病、肾性脑病、接触环境中的有毒物质、代谢失衡（例如低钠、低钙、低血糖）、缺氧、甲状腺疾病、癫痫（常出现在发作后期）、药物中毒（如抗精神病药物或抗癫痫药物的过量使用）；第二类为精神活性物质所致中毒或戒断反应，包括酒精、毒品等；第三类为精神疾病所致激越，常见于精神病性障碍、躁狂、激越性抑郁和焦虑症。
由此可见，激越并非一种特定的诊断，而是疾病过程中的一种状态，与原发疾病相关，所以其生物学机制也和相关联的疾病有关。总结起来，激越相关的生物学机制为多巴胺和去甲肾上腺素能神经递质增加，以及 5-羟色胺能神经递质和 GABA 能神经递质下降。听上去稍微有点复杂，若佛祖再世，不知能否参透这些个缘起。
佛观无常的方法有很多，其中一种便是修出入息（就是观呼吸）使心静，然后通过五阴（色、受、想、行、识）六入口（眼、耳、鼻、舌、身、意）体察无常。不过，从今天的循证医学角度来看，这些充其量只停留在「个人经验」的最低级别证据上。要想在医学圈子混，不懂临床研究、不懂医学统计可不行。且看更高级别的循证证据是如何破解激越的。
目前评估激越的量表多达 40 多种，其中 30 多种用于评估特殊人群，如单纯用于老年人或脑外伤患者，另外有 13 种激越评估量表可适用于多种医疗场合。
2012 年美国精神急诊科「最优评估和治疗激越实践工作组」（Best practices in evaluation and treatment of agitation，BETA）明确了评价激越水平的 3 个量表，分别为外显激越严重度量表（Overt Agitation Severity Scale，OASS）、外显攻击行为量表（Overt Aggression Scale，OAS）和行为活动评定量表（Behavioural Activity Rating Scale，BARS）。
美国医师协会认为这 3 个量表之间并无优劣之分，但认为 BARS 操作较为简单，而且不要求受试者回答问题，即使没有受过训练的人员评定起来也比较容易，因此在没有医疗设备的场所也能使用。该量表采用 1-7 级评分，从 1 级不能唤醒到 7 级出现暴力行为需要约束。目前国内有修改版的外显攻击行为量表和行为活动评定量表报道。
看上去是不是靠谱多了？不过，别高兴太早，要到达涅槃解脱还早着呢。激越的缘起太多太复杂，我们接下来的任务是识别真正的缘起，然后灭掉。
由于激越患者常常出现在急诊室中，全面掌握患者信息以及进行详尽的检查比较难，因此初始的评估非常重要，对后续的治疗具有指导意义。2012 年 BETA 结合 2001 年和 2005 年版的评估建议对激越评估做了疾病分检流程，给出了较明确的方案。
2001 年版激越初始评估的核心是识别任何一种可能导致激越的病情，尤其是谵妄。评估内容主要包括生命体征检测、既往史评估、外观观察、尿毒理检测以及认知功能评估，如果患者是生育期女性，还需做妊娠试验。
2005 年版专家指南强调初始评估着重以下方面：头部外伤、呼吸、心率、肤色、是否有酒味、瞳孔大小和反应、撕裂伤、颈项强直、骨折、血糖以及尿毒理检测。
关于患者认知功能的评估，专家推荐首选精神状态检查，一线选择推荐使用画钟测验（The Clock Test），二线选择推荐意识状态评估（Confusion Assessment Method，CAM），这些推荐均和美国急诊医师协会（ACEP）管理急诊室精神障碍患者的方案一致，ACEP 还强调诊断评估应该参考病史和体格检查结果。
2012 年 BETA 除了以上建议外，还给出了更具体的一些指导建议：如果患者年龄大于 45 岁首次发病并出现激越，高度怀疑躯体疾病；如果患者意识水平下降、注意力集中困难，高度怀疑谵妄。
如果高度怀疑是精神障碍导致的激越，既往精神病史的采集相当重要，同样也需要检查生命体征以及针对性的体格检查和精神状态的评估，但不需要详尽的实验室检查；因为这种检查结果不仅阳性度不高或没有临床特异性，还会增加医疗费用。
好了，大师们的要诀具已相授，能不能领悟，看你的造化了。
（本文改编自原文《激越的概念与评估》，原作者系中南大学精神卫生研究所工作人员）
