近期 Neurology 杂志发表了一例由美国斯坦福大学 Schreck 教授等报道的病例，患者主要表现为突发的肢体无力、眼肌面肌麻痹以及呼吸困难；在这种情况下，患者应进行哪些检查，又如何进行诊断和治疗呢？且看病例详细分解。
第一部分
患者女性，41 岁，主因进行性呼吸困难来诊。就诊前 2 天出现过 2 次呕吐和 1 次腹泻，但无头痛、发热、无力、麻木以及意识障碍。既往有静脉和皮下海洛因滥用史，并有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌性心内膜炎病史。患者到达急诊室后，出现了低氧性呼吸衰竭，转至 ICU 进行插管治疗。
第 2 天，当准备给患者拔管时，患者出现了新的症状，不能睁眼，也不能活动四肢。患者呼吸急促，潮气量为 70 ml。体格检查显示体温正常，心率为 79-90 次/分，血压为 120-140/70-85 mmHg，血氧饱和度为 97%-99%，FiO2 为 0.4。患者意识清醒，定向力好，但由于无力不能说话，仅能用微弱的手指运动示意。
肌力为 0 级，双侧完全性上睑下垂，瞳孔散大，对光反射存在。各方向眼球运动受限。除膝腱反射存在外，其他反射均消失。感觉检查大致正常。
思考：
1. 根据患者快速进展的肢体和眼肌无力症状，如何定位？
2. 该患者的鉴别诊断需考虑哪些疾病？
第二部分
许多部位受损均可出现快速进展的肢体无力，本例患者中出现眼肌麻痹和面肌瘫痪，而意识状态和高级皮层功能基本正常，提示病灶位于脑干、神经或神经肌肉接头。
可能的鉴别诊断包括：急性炎症性脱髓鞘性周围神经病（AIDP）、重症肌无力（MG）、Lambert-Eaton 肌无力综合征、肉毒毒素中毒、脑干卒中、中枢神经系统感染、脊髓灰质炎、西尼罗河病毒感染、蜱瘫痪、麻痹性贝类毒素中毒、河豚鱼中毒、链球菌咽炎、白喉、急性间歇性卟啉症、妊娠剧吐、危重性神经肌肉病、精神性疾病（转化性麻痹）。
首要的考虑是 AIDP；另一个考虑是 MG 危象。在既往有药物和毒物滥用史的患者中，肉毒毒素中毒也需要考虑。患者出现呕吐、腹痛、腹泻等症状也需要怀疑急性间歇性卟啉症的可能。
思考：为明确诊断，应进行哪些辅助检查？
第三部分
对桡神经、尺神经、正中神经、腓肠神经进行的肌电图检查显示感觉神经动作电位（SNAP）幅度和传导速度均正常。近端肌肉运动单位动作电位（MUAP）缺失，远端肌肉存在；F 波正常，存在广泛的尖波和纤颤。
初始的实验室检查，包括血生化、肌酶、CRP 等正常。腰穿检查显示白细胞 1 个/mm3，红细胞 1 个/mm3，葡萄糖 99 mg/dl（血清葡萄糖为 168 mg/dl），蛋白为 26 mg/dl。隐球菌、真菌、病毒等检查无异常。头颅和脊髓 MRI 检查正常。详细的皮肤检查发现在双侧上臂存在一些皮肤伤口。
思考：
1. 应给予哪些治疗？
2. 还需要哪些进一步的辅助检查以明确诊断？
第四部分
因首先考虑 AIDP，经验性给予静脉免疫球蛋白治疗（IVIg 0.4 g/kg/d，共计 5 天），患者症状稍有改善。进一步的实验室检查，包括自身抗体、尿胆原、HIV 抗体、肝炎血清学、重金属筛查、甲状腺功能、代谢酶以及血清儿茶酚胺检查均显示正常，仅有轻度的 ESR 增高，为 66 mm/h。由于在发病首周内进行腰穿蛋白细胞分离的阳性率仅有 50%，又再次对患者进行了腰穿检查，但结果正常。
基于患者一系列阴性的检查结果，CSF 无蛋白细胞分离以及对 IVIg 治疗效果欠佳，推测患者可能为急性肉毒毒素中毒。故将患者治疗前的血清和便标本送至实验室检查，并在患者住院第 6 天开始给予四价的肉毒毒素免疫球蛋白治疗。
为进一步明确肉毒毒素中毒的诊断，再次进行了肌电图检查。结果显示与上次检查相比，复合运动动作电位（CMAP）幅度下降。对患者进行 3 Hz 重复神经刺激检查显示波幅递减<10%（图 A），进行 50 Hz 的重复刺激显示波幅无递增（图 B）。多块肌肉显示尖波、纤颤电位。
图. 患者重复神经刺激检查结果。
思考：患者肌电图检查结果符合肉毒毒素中毒的诊断吗？
第五部分
患者第二次的肌电图检查显示自发活动异常，以及肌病性的运动单位电位（运动单位大小和持续时间下降），感觉神经检查正常，运动神经 CMAP 幅度下降，而没有脱髓鞘的证据。这提示为肌肉病变或神经肌肉接头病变。患者的临床病史、肌酶检查正常，以颅神经为主的无力表现以及重复神经刺激检查结果支持肉毒毒素中毒的诊断。
肉毒毒素中毒的典型电生理表现为 MUAP 幅度降低，20-50 Hz 重复神经刺激时出现易化。然而，也只有 50%-60% 的患者为阳性，并且一般不如 Lambert-Eaton 肌无力综合征表现的明显。
思考：还有什么检查可用于证实肉毒毒素中毒的诊断？
第六部分
采用鼠接种试验可明确肉毒毒素中毒的诊断。将患者的血清或粪便标本接种至小鼠体内，并注射某种类型的毒素特异性的抗毒素。出现症状的小鼠没有接种的抗毒素类型即为患者感染的肉毒毒素的类型。但该试验仅在患者发病的 24 小时内进行才敏感，总体阳性率较低，仅为 33%-46%。
本例患者鼠接种试验结果为阴性，但血清标本检查为 A 型肉毒毒素阳性。本例患者经治疗后预后良好，在 4 个月后可独立行走，并且恢复生活自理能力。
小结
肉毒杆菌是一种革兰氏阳性、产芽孢的厌氧菌。目前，有 7 种毒素类型（A-G），而人体的肉毒毒素中毒一般是由于 A、B 和 E 型所致。最常见的类型是婴儿型肉毒毒素中毒（71%），其次为食源性（24%）以及伤口来源的中毒（3%）。食源性中毒的症状通常在食入后 18-36 小时后出现，而伤口来源的中毒一般为暴露后的 4-14 小时发病。
近年来伤口来源的中毒逐渐增加，是由于皮下注射海洛因的人数在增加。本例患者有明显的皮肤伤口和皮下肉芽肿形成，有静脉毒品吸食和注射史，因此很有可能是伤口来源的肉毒毒素中毒。
肉毒毒素中毒最常见的临床表现是早期颅神经异常、胃肠道症状以及自主神经症状（口干、视力模糊、心动过速）等，其次是下行的肢体麻痹。一半的患者会出现眼肌麻痹以及瞳孔散大。早期与 AIDP 或 MG 的鉴别较为困难，需要强调的是患者需要在 ICU 进行监护，并且尽快进行诊断性检查以尽早进行治疗。
早期的检查应该包括详细的体格检查、电生理检查、CT 或 MRI 以排除脑干病变、腰穿检查明确是否存在感染或 AIDP 以及针对各种病原体的血清学检查。
肉毒毒素不可逆性裂解一种称为 SNAP-SNARE 复合体的蛋白质，而后者是位于突触膜表面一种很重要的囊泡融合过程中的促进因子，肉毒毒素会阻碍突触囊泡的融合以及释放。由于其是一种强力的毒素，因此如果临床疑似肉毒毒素中毒需要立刻给予抗毒素治疗。
该病的死亡率约为 3%-5%。如果患者能度过发病初期的高风险期，一般预后良好，但恢复过程较慢，部分患者可能遗留活动受限或呼吸短促等症状。
