近期，来自芝加哥伊利诺伊大学神经与康复医学科 Moss 教授在最新一期 Neurology 杂志上报道了一例罕见的临床三联征病例，让我们跟着作者的描述推理，挑战一下最终诊断吧！
第一部分：病史查体
患者女性，44 岁，既往曾患甲状腺功能减退症，每日服用左甲状腺素。此次因「亚急性认知功能减退」就诊于外院。3 周前患者出现头痛、颈痛，及上呼吸道症状，入当地急诊科，当时不伴糊涂或明确的认知功能下降征象，回家服用抗生素治疗。数天后，患者出现定向障碍、意识混乱、反应慢，工作经常被打断，再次于当地医院治疗。
体格检查：运动性失语，认知功能障碍，类似儿童的「自我中心」特点，仅能遵循基本指令。握持反射及左侧掌颌反射阳性。因其精神异常无法行视力检测。角膜反射正常，双眼均可跟踪光线移动。双眼上视轻度受限，凝视时可诱发眼震。四肢可对抗重力，有自主活动，肌张力正常。双侧腱反射均为 3 + 级，Chaddock 征阳性。自发运动时未见明显共济失调。进一步查体欠配合。
外院的毒物筛查提示大麻及苯异丙胺阳性。血细胞计数及包括肝功在内的代谢检测均正常范围。头 MRI 提示幕上白质区多发的微小非强化 T2 高信号病灶。CSF 检测显示蛋白升高（196 mg/dl），有 5 条寡克隆带，但细胞数及糖水平正常。患者精神状态自行改善，但仍未恢复到正常水平，患者遂出院并随访观察。一周后，因头痛及听力下降接受口服激素治疗。
在初次就诊 2 周后，患者再次因认知功能障碍复发且进展而入院。复查 MRI 提示室周白质及胼胝体区 T2 高信号病灶增多，皮质下白质、基底节及幕下结构的病变相对少。这些病变均不强化，但其中一些有弥散受限特征（图 A-C）。患者为求进一步诊治转入我院。
图. 脑部及视网膜影像学资料
图 A、B 为首次出现临床表现时颅脑 MRI 的矢状位及轴位 FLAIR 像，显示室周白质区、胼胝体及基底节多发小 T2 高信号病灶。图 C 颅脑 MRI 轴位 DWI 像，显示部分基底节病灶存在弥散受限。图 D 为右眼眼底彩色照片，显示沿血管周围分布的视网膜出血、水肿及轴浆闭塞，符合视网膜分支动脉闭塞（BRAO）表现。
图 E 为眼底荧光造影，明确充盈良好的颞下分支远端存在多处荧光暗区，提示血管闭塞（箭头所指）。图 F 为左眼的眼底荧光血管造影，显示为正常分布，可作对照。图 G-I 为出现症状 9 个月后复查颅脑 MRI 的矢状位与轴位 FLAIR 像，以及轴位 DWI 像，显示病灶数量减少，且无弥散受限。
思考：
1. 鉴别诊断有哪些？
2. 下一步应行哪些实验室及影像学检查？
第二部分：鉴别诊断
中年女性出现认知功能障碍，其鉴别诊断十分广泛。本病例中，MRI 表现为多灶性微小非强化病灶，部分有弥散受限，伴胼胝体受累。提示可能是微小血管或脱髓鞘性病程。寡克隆带阳性提示中枢神经系统内存在免疫反应，故而血栓栓塞可能性小。患者的前驱病毒感染症状提示可能是感染后病程，但是病程为亚急性，故感染为病因的可能性小。
因此，我们应主要考虑中枢神经系统血管炎及急性播散性脑脊髓炎。鉴于后者为排除性诊断，下一步的诊疗方案为行脑血管造影，必要时脑组织活检，明确血管炎可能。
同时需检测可能继发小血管血管炎的病因，如系统性红斑狼疮、Sjögren 综合征、肉芽肿伴小血管炎及梅毒等。另有其他罕见的中枢神经系统血管炎的相关病因无法行血清学检测，但可根据相应的检查明确，如 Behçet 病相关的口腔及生殖器溃疡，及 Susac 综合征相关的视网膜分支动脉闭塞及听力障碍。
血清学检查包括抗核抗体分析、抗中性粒胞浆抗体、梅毒 PRP 试验、梅毒螺旋菌抗体萤光试验、抗 Ro/SSA 及 La/SSB 抗体均无异常。复查 CSF 显示细胞数为 10 个粒细胞 / μl（淋巴细胞比例为 100%），无红细胞，糖轻度升高（83 mg/dL），蛋白升高（153 mg/dl），性病相关检查阴性。头部与颈部的 MRA 及脑血管造影未见明显异常。脑电图示弥漫性慢波，不伴癫痫样异常波。
由于患者精神状态无法行听力检查，但听觉潜伏期未见明显异常。眼底镜检查发现颞下视网膜变白，伴水肿以及沿血管周围分布的视网膜内出血（图 D），可据此诊断为视网膜下颞叶分支动脉闭塞（BRAO）。未见小动脉鞘及 Gass 斑。无相应的眼色素层炎。
结合患者临床表现的戏剧性特点，除了上述关键检查之外，还需开展广泛的工作进一步筛查可治性亚急性致痴呆性疾病，包括维生素缺乏症、抗 NMDA 脑炎、Hashimoto 脑炎、Wilson 病、感染性脑炎、神经类肉瘤病及血栓栓塞性疾病等，上述筛查均为阴性。
思考：
1. 最终诊断可能是什么？
2. 应当予以哪些恰当的处理？
第三部分：诊断与治疗
患者存在亚急性脑病、听力丧失及 BRAO，MRI 示伴弥散受限的白质病变，上述特征符合 Susac 综合征特点。Susac 综合征是一种免疫介导的血管炎，可出现耳蜗顶、视网膜及脑内梗塞，本例所示临床三联征——亚急性脑病、BRAO 及神经性耳聋——对该病有诊断意义。
依据指南，患者接受了静脉注射甲强龙冲击治疗（1 g/d，连续使用 3 天）、静脉注射丙种球蛋白（IVIg）及环磷酰胺，后接受口服强的松治疗，并计划每月使用 IVIg 与环磷酰胺输注治疗。患者治疗初期症状得以改善，但 2 周后精神状态下降。MRI 发现一个新的胼胝体病灶。在随后的 IVIg 与环磷酰胺输注过程中，患者的状态有所好转。
门诊听力测试明确听力障碍，尤其是低中频。随访眼科检查显示双眼斯内伦视力均为 20/20。眼底检查未见新的 BRAO 或血管炎。眼底荧光造影明确了首次检查时的确有 BRAO，且不伴渗出（图 E 及 F）。
为求进一步好转, 患者接受每月一次环磷酰胺与 IVIg 输注治疗, 共治疗 6 个月。患者有孩子样行为，易冲动，不再内向拘谨，仍不能独立工作与生活。患者接着坚持了另外 3 个月的低剂量环磷酰胺治疗。在发病后第 9 月复查 MRI 提示好转，未见新发病灶，无弥散受限，无强化病灶（图 G-I），后转为服用麦考酚酸酯长期免疫抑制治疗。
讨论
Susac 综合征又称为视网膜耳蜗脑血管病变，是发病机制尚不清楚的微血管病，该病是根据神经眼科医师 John O. Susac 命名的。1979 年 Susac 医师首次报道了两例年轻女性患者患有亚急性脑病、BRAO 及感觉神经性耳聋，故提出颅内病变、视网膜及耳蜗病变存在共同血管病理生理学机制，提倡对每一位患有不明原因的亚急性脑病的患者进行仔细的眼底检查，并尽早给予免疫抑制治疗。
自 1979 年 Susac 医师的报道之后，目前的医学文献中该病仅有不超过 100 例的报道。总结病例资料，该病的发病平均年龄为 31.6 岁（波动范围为 20-40 岁），女性更易受累。除了脑病、BRAO 及耳聋外，常见的临床表现包括认知功能及记忆力受损、共济失调、构音障碍、眩晕、皮质脊髓束功能障碍及类似偏头痛性质的头痛。目前没有证据显示有遗传倾向，病因多考虑为自身免疫性。
由于 Susac 综合征可与许多导致脑病、视力障碍或听力障碍的疾病相近，临床工作与对其保持高度警惕。75% 的 Susac 综合征病例存在亚急性脑病，但仅有 10% 表现出听觉或视觉症状。这可能是由于眼睛及耳蜗的受累为亚临床病变，或是脑病的发展妨碍了这些症状的表达。辅助检查可帮助诊断，如可使用视网膜荧光造影来评价 BRAO，使用纯音听力测定来评估低中频的感觉神经性耳聋。
颅脑 MRI 可显示大脑灰质与白质，尤其是胼胝体区，多发小灶性 T2 高信号强度，伴弥散受限及强化，上述 MRI 特点可支持诊断。胼胝体病变多位于中央区，这可与多发性硬化病灶相鉴别，后者更倾向于胼胝体 - 室间隔交界区。当病变缓解时，胼胝体上遗留空洞。脑脊液检查常有异常，伴轻度淋巴细胞增多及蛋白升高。脑脊液寡克隆带阳性并不能排除 Susac 综合征。
Susac 综合征的自然病程无法预测，但可被分为三大类：单相病程、循环复发病程及慢性持续性病程。大多数患者为单相性病程，特点为自限性不超过 2 年的单次病程。有报道首次诊治后长达 18 年的多次循环复发病程。
目前 Susac 综合征尚无标准的诊治指南，但已有多种免疫抑制治疗方案推荐使用。绝大多数方案包括在急性期内使用大剂量激素冲击治疗与免疫调节药物。也有报道称高压氧治疗可帮助恢复视力。
