articom：
64岁老年男性，主诉“活动后心累、气促半年”，辅助检查：半年前检查发现：心电图：广泛ST-T改变，左房左室大；肺功能正常，胸片心影稍大。心脏彩超提示主动脉瓣轻度狭窄，跨瓣压差30mmhgm,口服药物无效，患者心累气促加重，以负重、爬坡后明显，但日常活动可，为进一步检查治疗来院，体检发现心脏杂音，主动脉瓣区IV-V级双期杂音，复查心电图：广泛ST-T改变，左房左室大； 心脏彩超提示主动脉中度狭窄伴关闭不全，瓣口面积1.2，跨瓣压59mmhg,二、三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉瓣轻度反流。既往病史：30余年前跑步后出现一次心累症状，检查发现心脏杂音，未予重视及进一步检查。
讨论：1、什么原因导致的主动脉瓣狭窄？风心？老瓣病？2、下一步治疗：手术？保守？3、若手术用什么瓣？
bwtsjl789：
1、什么原因导致的主动脉瓣狭窄？风心？老瓣病？
我们的教材中说风心病导致的主瓣狭窄最多，其次是先天性主动脉瓣发育异常如二叶畸形等，再次就是退行性变了。考虑到现在抗生素的应用，估计风心病的发病率已经下来了，考虑到这个患者已经64岁，故退行性变可能性大。但患者30年前已经出现心脏杂音，故考虑二叶畸形，应该更确切些，术前如果彩超显示钙化，或者瓣叶活动不良则可能性更大。
2、下一步治疗：手术？保守？
书上也很明确，大致分三种：无症状的，也无狭窄的，随诊；无症状但有中到重的狭窄，考虑手术；有症状，有狭窄，手术！另外这个患者出现广泛ST-T改变，不应是单纯主狭所致，故建议行冠脉造影，如果有问题，那么搭桥加还瓣是绝对指征。 再加上患者已经出现明显症状，故手术是最佳选择。
3、若手术用什么瓣？
这个这个书上也有明确的指导意见。对于大于70岁以上高龄的人，由于预期寿命不长且死亡率较高，手术方式尽可能简介，避免高风险的手术。如ROSS手术等，另外由于生物瓣在老年人的衰减教成人小，故可选择生物瓣，当然对于此患者不到70岁，但是已经64岁，也可根据情况适量放宽，另外也取决于医生的态度。但是机械瓣的几个禁忌症中，需要选择生物瓣：胃溃疡活动性出血不能坚持服药的，不能方便查凝血指标的，青年女性需要生育的等等。
articom：
接着讨论哈：
患者因年龄大，遂行冠状动脉造影，提示左冠状动脉轻度狭窄，因此仅需行主动脉瓣置换术，考虑患者心功能尚可，未发作心律失常，心脏增大，但不是特别严重，瓣膜选择机械瓣膜。术后诊断：老瓣病导致的主狭。
下面问题出来了：术后患者出现心率快，血压高，少尿，意识恢复欠佳，到术后2天未能成功脱机，考虑什么原因呢：体外循环导致？还是术后低心排？为什么会出现血压高、少尿？
bwtsjl789：
患者术后血压高比较好解释，因为长期主狭后，往往会造成心肌的向心性肥厚，从而造成心肌收缩力加强，当狭窄解除后，往往会造成高血压。但是患者合并少尿，同时还合并意识障碍，需要考虑以下原因：
1、患者为主动脉置换，故有主动脉中层撕裂而导致主动脉夹层的可能，如果撕裂到颈动脉，可能造成脑灌注相对不足引起意识障碍，如果撕裂到肾动脉可能造成尿少。
2、另外也不排除术中大脑灌注不良或灌注压太高造成脑缺氧形成的脑水肿，或者脑出血可能。这两种情况都可能使颅内压增高，从而导致血压高，心率快，和少尿情况。
3、患者高血压，具体多高楼主没有说，一般肾灌注平均动脉压高于60mmHg就会有尿形成，但是需要注意，如果患者持续高血压，也不排除高血压危象而导致肾动脉痉挛从而导致的灌注不足，也可能会有高血压脑病的可能。
故低心排应该不考虑。
平凡的心867210：
往往置换主动脉瓣的病人会出现心率快，换瓣后心脏后负荷减轻，左心依然肥厚，可致心率快，血压高，意识恢复欠佳，我首先考虑微栓。
ab147：
支持先天性二叶主动脉瓣畸形，建议换瓣治疗。曾经我诊治过该种疾病，相对于药物来说，外科预后良好。若出现：心绞痛，心衰，晕厥或跨瓣压差大于50mmHg，也应手术.
articom：
术后第四天，经过治疗，患者意识恢复，停机拔管2次失败，痰多，血气分析尚可，仍心率快，血压高，尿量逐渐增加，每日尿量2600-3000ml（有使用利尿剂），电解质正常，但是患者肾功能肌酐呈逐渐上升趋势，近三天分别为150、180、450umol/L，为什么呢？肾功能的情况怎么解释，下一步怎么办？透析？CRRT？等待？
minph：
我问个问题，筛查冠心病，如何选择造影和CTA，如果医院有64排CT的话？
articom：
55岁以上常规术前造影。
songland：
首先：对于老年患者，为了降低术后服用华法林抗凝并发症的发生，大于55岁可以考虑换生物瓣（目前一般寿命15年）。而“下面问题出来了：术后患者出现心率快，血压高，少尿，意识恢复欠佳，到术后2天未能成功脱机，考虑什么原因呢：体外循环导致？还是术后低心排？为什么会出现血压高、少尿？"这个问题首先得问下，症状是否已得到相应的处理？过程比结果更重要。
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