颅内转移瘤（BM）是癌症患者重要的并发症之一，约 20%-40% 的恶性肿瘤患者会出现脑转移。随着现代影像学技术的发展，颅内转移瘤除了采用手术治疗之外，也开始越来越多地采用立体定向放射治疗（SRT）。近期，法国学者 Metellus 教授等撰写一篇综述详细回顾了 BM 治疗进展，主要包括手术治疗以及 SRT，文章发表于 Chin Clin Oncol 杂志。
手术治疗
1. 手术治疗适应证：手术治疗的目的是控制脑部肿瘤进展，缓解患者神经系统症状，并且提供准确的肿瘤相关分子学特征。其适应证包括以下三个方面：
治疗性：病灶体积>3 cm，有症状或无症状；伴有水肿的囊性病灶或坏死性病灶；位于重要部位的症状性病灶；位于颅后窝的病灶，伴有占位效应或脑积水。
诊断性：原发癌症病灶不清；具有潜在的鉴别诊断意义；既往已进行放疗的患者疑似出现放射性坏死。
辅助治疗策略制定：对于可能实施新型靶向治疗的患者进行分子生物学特征的分析。
2. 手术患者的选择：需要考虑多种因素，包括患者临床因素和功能状态、全身性疾病情况以及颅内转移瘤情况。
患者临床因素和功能状态：进行手术治疗的 BM 患者需要具备相对较好的一般状况，并且不伴有重大心血管和肺部疾病。Karnofsky 指数是进行局部治疗决策时的一个重要因素，当 Karnofsky 功能状态（KPS）评分<70 时，意味着患者预后不佳，应慎重考虑手术治疗的合理性。
全身性疾病情况：对原发肿瘤病灶以及颅外转移瘤的控制情况也是选择治疗方法的一个重要因素。全身性疾病情况是 BM 患者重要的预后因素。一些研究显示，对全身性疾病进行控制后对行手术切除的 BM 患者总体生存期具有积极影响。
颅内转移瘤情况：最初，颅内转移瘤的手术切除治疗仅仅只针对单个病灶；然而，随着技术的提高，目前也支持对多个转移瘤采用手术联合辅助全脑放射治疗（WBRT）的方法。
3. 在靶向治疗方面新的手术适应证：目前越来越多的研究关注于肿瘤的潜在表型异质性，以便辅助临床医生进行更好的治疗决策。而脑转移瘤的生物学分型也导致了治疗方法的转变，自 2012 年以来，有多项研究探索基于分子分型的靶向治疗与常规治疗相比治疗 BM 的疗效。尽管既往两项大型研究均未显示出有利于靶向治疗的结果，但毫无疑问靶向治疗是未来的发展方向。
立体定向放射治疗
1. 定义及适应证
立体定向放射治疗（SRT）是一种「高精度」的放射治疗技术（范围能精确到 1 mm 以内），其采用不同的机器辅助，给予高剂量（4-25 Gy）放射性元素照射；能够最小化对周围健康组织的损害。
SRT 类型的选择取决于 BM 的数量、大小以及部位。在以下情况下可考虑 SRT 治疗：（1）在一般状况良好，1-3 个 BM 病灶，颅外病灶控制良好的患者中，联合 WBRT 治疗以改善患者的生存期；（2）1-3 个 BM 病灶，WBRT 治疗后复发的患者；（3）症状性 BM，完全性手术切除之后的患者中；（4）在进行系统性治疗过程中，出现 3-5 个无症状性病灶或进展性 BM 患者。
2. SRT 的治疗类型
单独 SRT 治疗，不手术和 WBRT 治疗：一般用于颅外肿瘤控制良好，症状较少或基本无症状、转移瘤数量有限（最多 4-5 个），并且体积<3 cm 的患者中。在进行 SRT 治疗后的一年内应每隔 3 个月进行一次系统性的临床评估及 MRI 检查。
在完全性手术切除治疗后对瘤床进行 SRT 治疗：一般用于转移瘤体积 >3 cm，囊性病灶或病灶周围伴有水肿，症状明显或病灶对功能具有显著影响的患者中。颅外肿瘤的情况并不是最重要的考虑因素，该种治疗方法的主要目的是改善对颅内病灶的控制，以及提高患者预后质量。
SRT 联合 WBRT 或 WBRT 之后进行 SRT 治疗：转移瘤病灶数量在 2-3 个时可以考虑这种治疗方法，与单独 WBRT 相比，这种方法可有效改善患者生存期。尤其适合小细胞肺癌、DS-PGA 评分 ≥ 3 分、伴有脑转移的患者。
3. 低分次立体定向放射治疗
对单个病灶进行高剂量（15-25 Gy）放疗会导致放射性坏死风险大大增加，在肿瘤直径超过 25-30 mm，或者临近敏感组织或器官时，风险更高。在这种情况下，采用低分次立体定向放射治疗（HSRT）可能是很好的选择，其有助于降低放射性坏死的风险，而维持较好的病灶控制效果。
通过文献综述，笔者认为 HSRT 的最佳适应证和方法为：BM 病灶直径超过 25 mm，最多不超过 35-40 mm；采用 3-5 次的照射，每次剂量为 7-8 Gy（最多不超过 11-12 Gy），照射的总体等效剂量为原剂量的 70%-80%。
4. 放射性坏死
SRT 治疗后 6-12 个月可出现放射性坏死，其发生率从 2%-22% 不等；出现症状的患者比例为 1%-14%。头颅 MRI 检查显示，T1 像出现「皇冠」样强化，FLAIR 像显示病灶周围水肿，但这些表现均无特异性。由于许多患者没有症状，因此临床详细的评估十分重要。
对于放射性坏死，目前没有治愈性的治疗方法。一般推荐方法为 1 mg/kg 体重的皮质类固醇激素治疗至少 1 个月，低剂量贝伐珠单抗（5 mg/kg 体重， 每三周治疗一次）治疗和手术治疗等。
编辑：程培训
