短暂性脑缺血发作（TIA）是神经内科急症之一，也是急性缺血性卒中发生的重要危险因素。据估计 1/8 的卒中患者前驱期表现为 TIA 症状。而面对 TIA 患者，医生的诊治其实并不容易，可能面临许多问题，其中最重要的两个问题是：TIA 患者需不需要住院治疗？需不需要给予双重抗血小板治疗？
近期，The Neurohospitalist 杂志发表了一篇由美国学者 Silver 教授等撰写的综述，结合临床研究和实践经验，详细解释了如何应对这两个治疗难题。
TIA 患者需不需要收住院治疗？
1. TIA 的定义
2009 年美国 AHA/ASA 定义 TIA 为「由于局灶性脑缺血导致的短暂的神经系统功能障碍发作，并且不是由于永久性脑梗死所致」。目前，TIA 和卒中的诊断很大程度上依赖影像学检查结果，并且可能超过医生的临床判断。
2. TIA 发作后卒中风险
一项早期进行的纳入 1707 例患者的研究发现，有 5 种因素与卒中风险独立相关，包括年龄 ≥ 60 岁、糖尿病、TIA 发作时间超过 10 分钟、肢体无力以及言语障碍等。后来建立的 ABCD2 评分目前已作为临床评估卒中风险的一种常用工具，该评分中所有成分均与卒中发生风险独立相关。
Johnston 等根据 ABCD2 评分将 TIA 患者分为低、中、高危三组。低危患者 ABCD2 评分为 0-4 分，其 2 天、7 天、90 天后卒中风险分别为 1%、1.2% 和 9.8%；中危患者为 4-5 分，风险分别为 4.1%、5.9%、9.8%；高危患者评分 ≥ 5 分，风险分别为 8.1%、11.7% 以及 17.8%。
在 ABCD2 评分基础上发展起来的 ABCD3 评分包括年龄、血压、临床表现、持续时间、糖尿病以及双重 TIA（定义为 7 天内出现 TIA 症状 ≥ 2 次）。ABCD3-I 评分在 ABCD3 评分基础上另外纳入了两项影像学异常表现，包括颈动脉狭窄至少超过 50% 以及 DWI 成像显示弥散受限。一项研究显示 ABCD3 和 ABCD3-I 评分优于 ABCD2 评分。
3. 快速治疗和评估
对 TIA 患者进行紧急评估和治疗可降低随后发生卒中的风险。2007 年 EXPRESS 研究发现，接受早期评估和治疗的 TIA 患者卒中风险降低 80%。另一项 SOS-TIA 研究中，纳入 1085 例 TIA 患者，接受及时的内外科治疗后，90 天卒中发生率为 1.24%；这比预计的风险 5.96% 下降了 80%。
4. 是否需要住院治疗？
尽管大部分研究均赞成需对 TIA 患者行紧急评估，但是否需要住院治疗尚没有明确的指南。Cucchiara 教授等支持住院治疗，因为这样 TIA 患者可快速进行评估，以进一步明确潜在的病因和可能的治疗方法。一
些研究显示在卒中中心附属的专业化 TIA 诊所诊治的 TIA 患者，其总体 TIA 和卒中复发率大大降低；此外，也有一些研究支持在急诊进行患者评估与住院一样，均可降低复发性事件风险。
而在笔者的临床实践中，大部分 TIA 患者的评估均是在急诊 TIA 单元完成的。图 1 显示了这些患者评估和治疗的流程。如果患者存在症状性颈内动脉狭窄或房颤，可收住入院。
图 1. TIA 的评估和治疗流程
5. 经济学考虑
Huynh 教授等提议认为，对于 TIA 发作后 24 小时内卒中风险 > 5% 的患者收住入院是符合成本-效益的。高危 TIA 患者收住入院可为其提供更好的及时性治疗，总体获益约为 $55044/质量校正生命年（QALY）。然而，Martinez 教授等研究显示在 TIA 诊所进行评估并得到有效治疗的患者，其花费大约为住院患者的 1/5，在该研究中大约减少了 77.8% 的住院患者，每例患者节约 $1537.90。
因此，笔者认为，在建设良好的社区服务机构，包括 TIA 诊所和专业化的 TIA 观察单元中，大部分 TIA 患者能够得到与住院相同的获益，减少卒中风险，并且明显节约花费。
TIA 患者需不需要接受联合抗血小板治疗？
1. 卒中二级预防研究中双重抗血小板治疗
MATCH 研究比较了发病 3 个月内缺血性卒中或 TIA 患者，采用阿司匹林联合氯吡格雷与氯吡格雷单药治疗 18 个月，其缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡或再住院（主要终点）的患者比例。研究结果显示两组达到主要终点患者比例分别为 15.7% 和 16.7%，无显著统计学差异；单抗治疗组危及生命的出血发生率为 1.3%，而双抗组为 2.6%。
CHARISMA 研究纳入了 15603 例患者，37% 为卒中或 TIA 患者；比较阿司匹林单药与阿司匹林联合氯吡格雷治疗在心肌梗死、卒中或心血管病因性死亡（主要终点）患者比例方面的差异。结果显示在主要终点和严重出血方面，两组均无显著差异。随后进行的 SPS3 研究也得到了类似结果。因此，基于这些研究，卒中二级预防指南并不推荐长期联合双重抗血小板治疗。
除此之外，还有一些研究评估了除氯吡格雷外可与阿司匹林联合治疗的药物，比如双嘧达莫。ESPS-2 和 ESPRIT 研究均比较了阿司匹林单药与阿司匹林联合双嘧达莫治疗的效果，结果均显示双抗治疗优于阿司匹林单药治疗。但后续一项名为 PROFESS 的研究，纳入了 20332 例患者，结果显示单抗与双抗治疗组在主要终点方面无差异，且双抗显著增加出血风险。
2. 急性 TIA 和卒中研究中双重抗血小板治疗
这方面的首个研究为 FASTER 研究，计划纳入 392 例患者，但因入组缓慢而提前终止；中期结果显示双抗治疗组卒中发生率为 7.1%，单抗组为 10.8%，无显著差异。随后进行的 CARESS 研究纳入了伴有 50% 以上颈动脉狭窄的、3 个月内的 TIA 患者，且颈动脉超声显示具有 1 个或以上微栓塞征象。研究显示双抗治疗组主要终点（7 天时持续有微栓塞征象的患者）显著优于单抗组。
CHANCE 研究纳入了 5170 例小卒中和 TIA 患者，90 天时显示，双抗治疗组卒中发生率显著低于单抗组。然而，由于该研究是在中国进行的，而中国颅内动脉粥样硬化的发生率很高，而大动脉粥样硬化可能是双抗治疗可获益的一组人群。目前国际上正在进行一项与 CHANCE 研究设计类似的 POINT 研究，如果 POINT 研究能够复制 CHANCE 研究的结果，或许临床实践将就此改变。
未来研究方向
如果 CHANCE 研究结果在 POINT 研究中得到验证，短期（比如 < 3 个月）内联合阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗可能成为 TIA 和小卒中患者常规治疗方案；其他比较有希望的研究药物还包括西洛他唑、替格瑞洛以及新型口服抗凝药物。
在两项研究中，西洛他唑均显示其在卒中二级预防方面优于安慰剂，但由于这些研究均是在日本进行的，美国 FDA 目前仅批准其用于外周动脉病的治疗，而不是卒中。替格瑞洛是腺苷二磷酸受体抑制剂的一种，已有研究显示其在急性冠脉综合征中的治疗获益，其在急性 TIA 和小卒中的研究正在进行中。
已有研究比较了阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班等与华法林相比在房颤患者卒中预防中的疗效。目前正在进行的研究是比较阿哌沙班、达比加群和利伐沙班在隐源性房颤患者中对卒中二级预防的作用。未来可能还会有更合适的药物用于卒中患者的急性期治疗。
总结
过去 20 年中， TIA 患者的评估和治疗已取得了重大进展。初始管理观念已从常规的观察转变为了紧急评估和治疗。我们知道了并不是所有的 TIA 患者都需收入院治疗，只有当需要立即进行治疗时才收入院，而且还有其他应急方案，比如 TIA 诊所或者急诊室的观察单元中均可行 TIA 诊治，这可减少 80% 的患者住院。
TIA 和小卒中后短期最优化的抗血小板治疗方案仍在评估中，目前已证实了阿司匹林的治疗获益，而对某些患者，双重抗血小板治疗可能减少更多额外风险。随着新一代的抗栓治疗药物获批，不久的将来肯定会有更多的有关 TIA 的重磅研究，让我们拭目以待。
