临床上以孤立性单对颅神经麻痹为主要表现的患者较为少见，面对这样的患者，该如何考虑诊断和鉴别呢？近期，Neurology杂志发表了美国马塞诸塞州大学学者Salameh等报道的一例患者，表现为双眼复视，经过详细的临床检查之后，终于找出了背后的真凶。
病例描述：
65岁男性，左利手。因急性发作的双眼复视伴右侧凝视麻痹来急诊就诊。既往有慢性真红细胞增多症（PV）病史，患病16年来病情稳定，治疗用药包括叶酸，阿司匹林以及常规的放血治疗（每4-6个月一次）。患者自诉右侧眼眶周围钝痛，是出现复视症状前数小时开始出现的。否认外伤、既往卒中、心肌梗死或近期感染病史。
体格检查显示，患者无发热，心率为61次/分，血压为150/100mmHg。神经系统检查显示双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。眼底检查无异常。尽管患者主诉有视物模糊，但其双眼未校正视力为20/30R以及20/40L；小孔试验检查显示20/20敏锐度。视野检查正常，无眼睑下垂。
右眼球轻度外展，右侧水平凝视麻痹，右眼外展受限，并且当向右看时复视症状加重。与视远物相比，患者视近物时，复视症状改善。患者双眼向左、向上及向下视均不受限。无核间性眼肌麻痹或眼震。左眼的眼外肌运动症状。其与的颅神经检查均正常，无其他局灶性神经系统缺损的体征。
头颅CT显示轻度的中枢性萎缩和白质改变，没有急性的颅内异常。CT血管造影检查显示左侧椎动脉弥漫性不规则，伴有显著的V3段狭窄，可能是由于慢性的动脉夹层所致。头颅MRI显示非特异性的白质高信号，可能代表存在慢性小血管缺血。
应用稳态进动快速成像序列检查没有显示颅神经的病理性改变，无静脉窦血栓形成。MRI磁敏感加权血管造影（SWAN）序列显示显著的静脉内敏感性，可能与患者既往真性红细胞增多症病史相关（图）。
图. 患者头颅核磁MRI-磁敏感加权血管造影显示显著的静脉内敏感性，可能与慢性真性红细胞增多症导致的脑静脉扩张有关。
实验室检查显示血红蛋白为17.7g/dl，血细胞比容为51.7%，均在正常值上限。血小板计数正常。其他实验室检查结果，包括基本的代谢指标、肝酶、糖化血红蛋白、维生素B12、凝血功能、酒精浓度测试以及甲状腺功能检查均症状。炎症指标也无异常。
诊断和鉴别诊断：
能够解释患者症状的主要鉴别诊断包括：由于慢性的真红细胞增多症导致的小血管缺血性疾病，或者是其他特发性病因。尽管头颅MRI显示了微小的小血管病的改变，但在脑干部位没有显示明显的缺血改变。其他的检查结果也没有显示任何第VI颅神经麻痹的急性病因。
此外，除了已经治疗的高血压之外，患者也没有其他脑血管相关危险因素。因此，在综合考虑了患者的临床表现和诊断学检查结果之后，患者第VI颅神经麻痹的最可能原因是由于真红细胞增多症导致的神经系统表现。患者继续其常规的药物治疗，包括口服阿司匹林81mg/天；并给予眼贴治疗复视，患者的症状在52天之后缓解。
讨论：
真红细胞增多症的患者如果表现为颅神经病变或是卒中的话，对临床医生来说是一个具有挑战性的诊断学问题。PV是一种髓系增生性疾病，可能导致神经系统的栓塞和出血，只有一小部分患者会出现颅神经病变以及眼肌麻痹；本例患者就是一例不常见的病例。
其他导致外展神经麻痹的病因还需考虑外伤、感染、炎症以及血管病性因素（包括动脉粥样硬化和糖尿病）等。鉴别PV与这些病因是十分困难的，需要仔细地问诊，以明确可以治疗的病因。本例患者中，MRI-SWAN序列显示脑静脉扩张，提示可能为慢性真红细胞增多症的表现。这也增加了本例患者是由于增殖性疾病导致的可能性。
不论病因如何，识别这些表现为神经系统症状的PV患者是必须的，因为这些人群可能具有脑血管事件发生的高危风险。PV患者发生血栓栓塞的机制可能包括全血粘度增高、弥漫性血管内血栓以及血小板增多等。与普通人群相比，PV患者发生血栓栓塞性并发症风险增加。在西方国家，PV患者血栓性事件风险增高约10倍，而每年的风险增加1%-1.5%。
PV患者神经系统表现可能不仅仅只是由于血液粘稠度增高所致，还包括静脉停滞所导致的低灌注，儿茶酚胺受体高敏感性导致神经供血血管的收缩。通过实验室检查也很难明确具体的发病机制。
目前PV推荐的治疗方法包括通过放血疗法控制血细胞比容，针对血栓栓塞风险高的患者可应用髓系抑制性药物治疗。低剂量的阿斯匹林也是2C级推荐之一。低剂量的阿斯匹林在预防由于PV导致的血栓栓塞方面是安全有效的，因为在体研究证据显示PV患者的血小板生化学过程异常。
因此，低剂量的阿司匹林能够抑制过多的血栓素产生。然而，一项meta分析并没有显示低剂量的阿司匹林在预防致死性血栓栓塞或降低死亡率方面有明显获益。血小板计数和血栓栓塞症之间没有显著的相关性。
非常重要的是如何识别这些可能发生出血和栓塞性卒中的人群。同时，本例患者也提示，即使是患者本身PV症状控制良好的情况下，也可能出现血栓栓塞性并发症。需要认识到在这些患者人群中的神经系统后遗症是疾病进展的重要的预测因子，临床医生需要重新评估治疗方法以及患者危险分层。
学习要点：
1. 真性红细胞增多症（PV）是一种髓系增殖性疾病，可表现为神经系统的症状，比如脑血管病事件以及包括第III、IV和VI对颅神经在内的颅神经病变。
2. PV的神经系统后遗症很难诊断，因为其他伴发疾病可能在症状的发生中发挥作用。
3. 包括出血性或缺血性卒中在内的神经系统表现可出现在症状控制良好的PV患者中，即使这些患者血红蛋白和血细胞比容正常。
4. PV和伴有神经系统症状的患者其未来发生脑血管事件的风险仍然很高，需要密切监测。
