易误诊的主动脉夹层一例

2011-10-31 00:00 来源:丁香园 作者:
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男患,51岁,因“阵发性胸闷、胸痛一年,加重二小时”入院,自诉一年前无明确诱因出现心前区闷痛,每次持续约10——20分钟不等,服用速效救心丸可缓解,未予重视、未系统诊治,昨晚在睡眠中突发胸闷、胸痛,含服速效救心丸、硝酸甘油无明显缓解,胸痛与呼吸、体位无关,无大汗、恶心、呕吐,无反酸、烧心,无发热、咳嗽,无腹痛,在当地医院诊治,考虑为“冠心病、心绞痛、高血压病”,予阿司匹林口服、消心痛静点等治疗后仍有胸闷痛,今为求进一步诊治到我院就诊,急诊拟“急性冠脉综合征、高血压病”收入CCU病房,病程中精神、食欲、睡眠欠佳,二便正常,体重无明显改变。既往有高血压病史十余年,血压最高达170/100mmHg,规律服用降压药,血压控制在150/90mmHg,98年、02年患脑出血,否认糖尿病、哮喘等病史,无手术史,对青霉素过敏,抽烟二十余年,平均每天约二十根,无嗜酒,无家族性遗传病病史。查体:T36.5℃P60次/分,R19次/分,Bp147/83mmHg,一般状态可,神清语明,结膜无苍白,口唇无发绀,颈静脉无怒张,双肺无干湿性啰音,HR60次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,腹饱满,无压痛,双下肢无水肿。辅检:ECG示窦性心律,Rv4ST段抬高0.05mv(如图①)。

诊疗经过:入院后根据患者有高血压、吸烟等危险因素,结合主诉、查体及ECG的结果,我们仍考虑为“急性冠脉综合征(不稳定心绞痛)、高血压2级(极高危)、陈旧性脑出血”,治疗上我们告知患者及家属,患者目前治疗存在矛盾性,从ACS角度考虑,患者应使用抗血小板、抗凝治疗,但患者既往有两次脑出血病史,若使用抗血小板、抗凝治疗,患者有再次出血风险。患者家属权衡再三同意抗栓治疗,我们要求患者家属签字为证。予急检血常规+血型、肾功+离子+血糖、凝血项、心肌酶、心肌钙蛋白、拜阿司匹林口服、速碧林抗凝(药在药局尚未取回)、消心痛静点(有常备药)等对症治疗,约半小时后,患者仍诉胸痛(不剧烈),我们急请床头胸片(如图②)提示:肺纹理增强、心影增大、纵隔增宽、气管右移。此时心肌酶、心肌钙蛋白回报未见异常,复查ECG无动态改变。由于患者纵隔明显增宽,可疑主动脉夹层,我们立即停用抗血小板、抗凝治疗(出了一身冷汗),同时查双上肢血压无差异,急请UCG(因故不能做),遂行主动脉CTA检查,结果(如图③)主动脉夹层3型,累及右侧髂总动脉及髂外动脉。立即更改治疗方案:予硝普钠静点降压、倍他乐克口服控制心率。再次向患者家属交待病情,患者病情危重,随时可能有生命危险,建议及早行介入手术治疗。由于经济原因,是否手术正在考虑当中。回顾整个治疗经过,如果我们没有拍床头胸片,那么阿司匹林、速碧林一上,主动脉夹层就可能破裂,将导致严重医疗事故。感慨:作为临床医生,如临深渊、如履薄冰。

图① :

图②:

图③:

  

jiangzehua :

讨论:目前我们治疗的难点是血压、心率控制不理想,请战友指点。

我们的治疗方案:5%GS500ml+硝普钠100mg持续ivgtt(57ml/h)、络活喜5mgtidpo、雅施达4mgqdpo、双氢克尿噻25mgbidpo,倍他乐克100mgtidpo,但患者的血压仍波动在140——150/80——90mmHg,HR80——90次/分。

虚心求教1982:

从夹层破口的位置与累及范围来看,应该考虑是个DebakeyIIIb型的主动脉夹层。像这样的情况,最好放ICU而不是病房,充分镇静止痛、降压,减慢心律及减轻左室的收缩强度。至于本例患者,两个小时的病程入院,我觉得血压跟心律最好还要降下去点,收缩压维持在100——110mmhg,心律维持在65——75次/分可能更安全。

降压方面,经验不是很多,尤其俺们这些搞外科的,粗浅一些,考虑起来就不如内科细腻了。这类患者我们科室多用输液泵,镇静止痛方面,可考虑吗啡,必要时异丙酚静脉泵;血压控制方面,硝普纳用到4:1或双倍泵量,效果不佳可考虑联合应用硝酸甘油,其它口服药物如ACEI、钙离子阻滞剂类的维拉帕米、硝苯地平、卡托普利也可以考虑联合用。100mg的倍他乐克tid确实有够大的剂量,诚如夏得生辰战友所说,抑制了心肌收缩力也行了,但是我建议是不是还要考虑下镇静有无充分的原因呢?如果不是,加用点普奈以期达到减低心肌收缩力的作用,看值不值得考虑下。

结合此例特征,有两个方面我觉得值得跟战友们讨论下,也算是请教,患者血压的控制情况一般,不知道症状有无明显缓解,是不是有可能还存在继续夹层撕脱的可能?所以安全起见,后续是不是还要做些检查明确下?如彩超明确升主动脉跟主动脉瓣这块的情况等。再就是jiangzehua战友说的俺觉得也有价值,不知道有平扫的照片没有,肾动脉跟腹腔干等有无受累值得好好看看,明确下,一则如果是大的分叉受累的话,血压不能降得太猛,再者之前我们科室也是有一个夹层血压控制很差的病人,记得立其丁、拉贝最后都用上了血压还是控制不理想,最后才知道是真假腔之间的膜堵住了肾动脉,所以出现顽固性的高血压。

新手胡诌,不当之处颇多,还恳请战友们多多指出错误。

夏的生辰:

拜新同和络活喜在长效方面不能等同,机制也不一样。

拜新同是短效硝苯地平的控释片,虽说明书说可以24小时内近似恒速释放,在临床上对大部分人30mg Qd用基本可以满足,但是的确有小部分不能完全24小时控制血压(有个体差异存在),被迫bid用,而这样大部分时间也相当于60mg每天了,效果能不好吗?

而络活喜是真正的长效CCB,分布容积很大,大部分吸收后和脂肪组织结合,半衰期长而起效缓慢且作用缓和(就是这个特点,在长期血压控制方面才体现出优势,降低心血管事件发生)。在正常人中半衰期就长到30个小时,在高血压病人可延长到50个小时,可见最短的半衰期都超过了24小时,那分次用不是多此一举吗?

编辑: hejianli

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