这位病人的房颤选择复律吗？

病史特点：

老年女性，64岁，有高血压、冠心病病史，窦性心动过缓病史30余年。6年前Holter最快心律90次/分，最慢心律37次/分，未安装起搏器。1月来活动耐力下降，昨日心电图示快速房颤，心彩超示左房内径39mm，未见血栓。

wwhffg：

问题：选择复律还是选择控制心室率？

如果选择复律会不会复律后心率太慢？

选择复律的话吃抗凝药吗？

请大家踊跃发言，谢谢！

18996886866：

选择控制心室率，如果选择复律会使复律后心率太慢，甚至可能窦房结功能不能恢复/心脏停跳。

sgg123：

选择复律，需服用抗凝药。复律后心率可能慢，如太慢可按装起搏器。

林子风会员：

1、该病人平常是否有与心动过缓相关的症状？毕竟窦性心动过缓不是其博器植入的绝对适应症；如果存在心动过缓明显临床症状.建议观察，不复律，可予抗凝，控制心室律，如果自行转复，可根据情况植入起搏器或继续观察心率及心律情况.

2、如果没有心动过缓明显临床症状，建议给患者一次转复的机会（房颤<48小时，且心房不大，无血栓），毕竟房颤律要比窦律的预后差很多，但复律时必须临时起搏准备

个人意见，仅供参考。

murener：

1、针对高血压和冠心病治疗

2、房颤是阵发性还是持续性或者永久性？如是阵发性，或者是初次发现，应该考虑尝试复律治疗。如发作已经超过48小时，必须予以抗凝，华法林口服，PT-INR达到2.0-3.0，复律前三周，复律后四周，如须紧急复律，可以使用低分子肝素抗凝。如果发作不超过48小时，可以不抗凝而直接复律。若是持续性或者永久性房颤，特别是病程多年的，倾向于不复律而只要控制心室率，有一定争议的是，部分消融技术水平较高的介入中心，对于手术条件较好的病人（年龄、一般情况、心房大小、心功能、基础心脏病的性质）可以尝试射频消融治疗，但并非Ⅰ类推荐适应征。

3、房颤复律后如果心率过慢，达到安装起搏器的指征，则须植入起搏器治疗，这一点在复律之前应该和家属说明，家属理解并且同意的，才进行复律。本身心率偏慢的，最好是消融复律，术中心率过慢可以临时起搏，若用药物复律，须仔细评价风险程度，高风险的不要复律，相对低风险的，也要谨慎用药、严密监测心电。

lhzjk：

左房39已经大了，即使复律也可能复发。阵发房颤躲在24到48小时自动复律，我认为先控制心室率为好，而且避免应用影响窦房结的药物。

而且此患者是否有SSS，应注意。

夏的生辰：

个人观点如下，供参考：

复律还是控制心室率？首先应分析患者是否具备复律的适应证及有无禁忌证：从活动耐力下降1个月来推测，患者房颤发生机持续时间可能就1个月这么久；当然，楼主的病史没有描述患者在1月来症状的变化（因为从中可能可以推断房颤是持续性还是阵发性）。心房不算很大、还未形成心房血栓，这些符合复律的适应证。但，患者自诉窦缓病史多年，这便是复律的相对禁忌证或说慎用。因为在无保护措施的复律转复后，可能心率会更慢，而最大的威胁就是可能出现窦性停搏。这一点在第七版内科书的《电复律》一章提到。同样还得评估其他情况：如电解质。

有战友提到在临时起搏条件下进行复律，是个不错的方法。但是，如何安全撤除临时起搏？房颤复律后一般需要常规服用胺碘酮维持窦律，而心动过缓是胺碘酮应用的禁忌证。患者还面临房颤复发问题，以后还是选择这样的方法吗？

可见，此时选择控制心室率比复律可能更为安全。因患者存在心衰表现，更有窦缓病史，控制心室率BB和CCB已是禁忌！胺碘酮不能用，就是能用起效也很慢，也得考虑其他因素的影响或后果（如其复律作用，在没有正规抗凝情况下是存在隐患的）。那么能用的就是洋地黄，选择西地兰静脉推注是可以的，虽然西地兰说明书上没有说心动过缓是禁忌，但是也应注意它也可以影响窦房结及通过迷走作用而引起一定的心率减慢。因为个人是见过这样的病例的，患者也是慢快综合征，在门诊用过西地兰后，房颤自动转复，而心率比以前的窦律更慢。所以，这样的患者最好是在病房监护下用药来控制心室率。

综上来看，控制心室率也是存在一定风险的。但，如考虑到患者为持续性房颤，自行转复的可能性小，西地兰对该患者应该是较好的治疗手段。

而，最好的办法是先植入永久起搏器，这样就可以大胆应用药物了。待伤口无明显渗血后，就可选择复律。（还得复查心超）。

yzyang0518：

患者可能存在慢快综合征，其左房不大，房颤持续时间不长，故仍存在复律机会。建议植入起搏器后复律（IIa适应征）。

6688lili：

患者是慢快综合症，目前不能复率，甚用控制心室率药物。如为阵发性房颤，房颤终止后因控制心室率药物会导致心率更慢。植入抗房颤起搏器对缓慢心率患者合并阵发性房颤有预防作用。之后可放心大胆的复率。

zhousuping2005：

这个病人关键问题是在确定其窦房结功能。如果窦房结功能是好的，当然可以选择复律或控制心室率。如果是病窦，上述两项措施都是危险的。

现有的可参考信息是6年前的holter和患者近一个月来活动耐力减低，“昨日发现房颤律”。联系6年前最慢心率37次/分，最快心率90次/分，现有房颤，是让人考虑快慢综合征。但这只是猜测，没有证明快慢综合征的证据，如心电图。患者活动耐力减低，是因为明显的窦缓、窦停引起的，还是因为房颤引起的，还是因为心功能失代偿引起的？也缺乏证据。在这种情况下置入永久性起搏器还需慎重。一是患者经济压力、二是患者精神压力、三是起搏器自身的并发症。如果不是病窦，到时患者要你把起搏器挖出来，我是看过这样的事情，就麻烦了。

我的建议是，鉴于患者房颤持续时间不详，可先短期行抗凝治疗，如murener所说，同时控制心室率，可选用西地兰，该药相对是安全的，如果不放心，可在临时起搏器的情况下用药。该患者没有瓣膜病变，左房才39cm，64岁，房颤持续时间应该不长，还是尽量复律，故后期考虑复律。

当然如果后期发现为控制心室率、或维持窦律，使用洋地黄、胺碘酮、beta出现严重的窦停、窦缓，则是安装永久性起搏器的适应症了。

选择复律的话，肯定要行抗凝治疗，因为你对房颤持续时间不详啊。复律后根据脑卒中风险的评估来确定抗凝治疗。