2010年，杨文英教授《新英格兰医学杂志》发表的流行病学研究数据显示，我国20岁以上人群的糖尿病患病率已达9.7%，糖尿病前期患病率达15.5%。而糖尿病肾病(DKD)作为糖尿病最常见的微血管并发症之一，已成为终末期肾病最常见的病因。在欧美发达国家，DKD占透析患者总人数的50%以上。在我国，目前仅次于慢性肾小球肾炎。心血管病是我国城市和农村人群首位死亡原因，糖尿病与DKD均为心血管病高危因素，糖尿病及DKD患者的心血管病的发生风险远高于非糖尿病和非DKD患者。同样，心血管病也是DKD患者的首位死亡原因。
因此，重视DKD患者的心血管多重危险因素管理，对于改善DKD患者的预后至关重要。传统危险因素如高龄、吸烟、腹型肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等已为人熟知。
本文将结合我科的研究结果就DKD患者的血压及血压变异、血脂异常及动脉粥样硬化、维生素D不足/缺乏等危险因素管理进行讨论。
DKD普遍存在血压变异
DKD普遍存在的血压变异与心血管等靶器官损害程度密切相关。通过动态血压监测了解血压变异情况，根据不同时间点的血压情况确定适宜的给药时间，以及根据不同降压药物药代动力学特点选择能改善血压变异的药物，为DKD患者制定个体化降压方案是非常必要且有利于心血管保护。
高血压是DKD患者常见并发症，大多数DKD都伴有高血压。高血压可损伤血管内皮、增强交感活性、促进动脉粥样硬化，导致心血管系统进一步损害。一项纳入8733例2型糖尿病患者的研究，平均随访3.7年，分析了多个死亡危险因素，其中，高血压患者全因死亡风险增加44%，心血管事件死亡风险上升45%。
近年来，对于高血压的关注已不仅仅局限于高血压的具体数值，越来越多的研究开始关注血压变异与心脑血管疾病的关系。研究发现，血压变异独立于平均血压，与高血压患者靶器官损害密切相关，如较高的血压变异可导致左心室肥厚、颈动脉内中膜厚度增加、脑卒中和冠心病事件发生。另有研究显示，糖尿病患者由于自主神经病变，夜间副交感神经活性降低，导致交感活性相对增强，容易出现夜间血压降幅减弱，成为心血管事件的独立危险因素。这或许可以解释临床上糖尿病及DKD患者常出现夜间或清晨心血管事件频发(如猝死)现象。
我们研究分析我科40例DKD住院患者的动态血压发现，左室壁厚度、室间隔厚度均与血压昼夜节律呈负相关，而24h收缩压变异、夜间血压变异均与颈动脉内中膜厚度呈正相关。
因此，对于DKD伴高血压的患者仅关注点时血压、平均血压、诊室血压是远远不够的。真正的“高质量降压”不仅仅体现在血压的降低，还应该包括对血压变异和血压节律的调节和完善。研究发现，钙拮抗剂有利于改善血压变异，且这种作用与药物半衰期无关，其作用机制尚不清楚。部分血管紧张素转换酶抑制剂/肾素血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)也被证实可改善血压变异，而β受体阻滞剂则可能增加血压变异，导致心血管疾病风险增加。因此，通过动态血压的监测了解血压变异情况，根据不同时间点的血压情况确定适宜的给药时间，以及根据不同降压药物药代动力学特点选择能改善血压变异的药物，为DKD患者临床制定个体化降压方案是非常必要且有利于心血管保护。
关注血脂谱异常，调脂“越早越好”
对于CKD患者，应关注血脂谱的异常。血脂异常的调节应该强调“theearlier，thebetter”。
DKD患者血脂代谢异常非常多见，多表现为高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症及高的小而密低密度脂蛋白胆固醇血症，这三者都是冠心病及缺血性脑卒中的危险因素。
低密度脂蛋白胆固醇往往正常或仅轻度降低。而血脂除作为粥样硬化斑块的有形成分沉积血管内皮外，还可诱发及加重氧化应激/炎症状态，进一步加重心血管损害。低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇水平升高致血管粥样硬化的作用已得到公认，在冠心病的各级预防中都有明确的靶目标。值得注意的是，高甘油三酯血症，尤其是餐后高甘油三酯血症与颈动脉内中膜厚度密切相关，其相关性甚至强于低密度脂蛋白胆固醇。长期高甘油三酯血症患者的血管内皮细胞内脂质颗粒明显增加，导致内皮细胞受损，并加重氧化应激/炎症状态。而高密度脂蛋白胆固醇作为一个具有心血管保护作用的血脂成分，主要改善内皮功能。
我们对1242例DKD住院患者调查结果显示，大量蛋白尿期的DKD患者，血清总胆固醇水平明显升高，但并未发现甘油三酯及高密度脂蛋白胆固醇有显著变化，可能与其他因素影响血脂水平有关。ACCORD研究提示，在同时伴有高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白胆固醇的2型糖尿病患者中，联合使用他汀及贝特类调脂药物有利于降低主要心血管事件风险，且肝脏损害及相关肌病发生风险并未增加。
因此，对于CKD患者，应关注血脂谱的异常，合理加用他汀或贝特类药物调脂，这对于减少内皮损伤、减轻氧化应激/炎症、改善机体高凝状态等具有十分重要的作用。他汀类药物对肾脏病患者的心血管保护的临床、基础及相关循证证据已非常多，TNT、GRACE、JUPITER研究中CKD亚组分析均显示他汀对CKD患者的心血管保护作用。但4D研究和AURORA研究也显示在DKD等终末期肾病患者中使用他汀并不能带来更多的心血管获益，但研究结束后的观察又显示了他汀的“Delayedbenefit”的心血管保护。即使这样，对于合并复杂心血管情况和器质性心血管改变的终末期肾病患者，亡羊补牢的他汀治疗已显得为时已晚。高脂血症最常见的心血管损害是导致动脉粥样硬化，临床特征为动脉粥样硬化斑块形成，主要累及冠状动脉、颈动脉及外周动脉。DKD患者并发动脉粥样硬化常见，其病理生理机制主要涉及内皮细胞即血管平滑肌细胞功能障碍、血小板功能异常、血液高凝状态等。即使很多研究提示他汀有望缩小或逆转粥样斑块，但一旦动脉粥样硬化斑块形成，他汀能给患者带来的获益已明显减小。因此，对于有动脉粥样硬化危险因素的患者，寻找识别动脉粥样硬化的生物标志物就显得尤为重要。
对我科633例2型糖尿病伴/不伴肾功能不全患者的调查研究显示：动脉粥样硬化患者的胱抑素C浓度高于无动脉粥样硬化患者；多元线性回归分析显示，胱抑素C浓度与动脉粥样硬化斑块严重程度呈正相关。因此，胱抑素C可作为动脉粥样硬化严重程度的生物学标志，可能成为心血管事件发病及死亡的预测因子以及早期使用他汀治疗的指标。
因此，对于DKD患者血脂异常的调节应该强调“theearlier，thebetter”，而要达到真正的改善心血管预后，他汀的使用是超越单纯的血脂调节作用，抗动脉粥样硬化作用也非常重要。其他药物如尼克酸、烟酸等，作为混合型血脂异常的综合治疗药物可能作为新一代调脂药物应用于临床。
应早期、常规检测维生素D水平
DKD患者应早期、常规检测钙磷、维生素D、甲状旁腺激素水平，既要考虑到维生素D的补充问题，也要兼顾可能带来的心血管、软组织钙化问题，个体化合理应用活性维生素D制剂，有利于降低心血管风险。DKD患者应早期、常规检测钙磷、维生素D、甲状旁腺激素水平，既要考虑到维生素D的补充问题，也要兼顾可能带来的心血管、软组织钙化问题，个体化合理应用活性维生素D制剂，有利于降低心血管风险。
维生素D是钙磷调节激素，同时它还是一种心血管多肽，具有改善胰岛素抵抗、调节免疫、保护血管等作用。25(OH)D3水平低与急性心肌梗死、脑卒中、心力衰竭等心血管病关系密切。这可能与维生素D抑制RAS系统活性、调节血管平滑肌细胞增殖、减轻炎症、维持甲状旁腺激素水平等作用有关。DKD患者中，维生素D不足/缺乏非常常见，根据对我科151例DKD住院患者的调查发现，平均25(OH)D3水平为28±18.1ng/ml，65.6%的患者存在维生素D不足/缺乏。进一步分析发现，冠状动脉钙化与血清1，25(OH)2D3水平呈负相关。另外一项大型研究表明，在CKD早期，1，25(OH)2D3水平就已经开始降低，早于25(OH)D3和甲状旁腺激素的变化。相关分析发现，1，25(OH)2D3与甲状旁腺激素、估算肾小球滤过率等指标的变化密切相关，可作为早期肾脏损害的标志。
因此，DKD患者应早期、常规检测钙磷、维生素D、甲状旁腺激素水平，既要考虑到维生素D的补充问题，也要兼顾可能带来的心血管、软组织钙化问题，个体化合理应用活性维生素D制剂，可能有利于降低患者心血管风险。
如何防治DKD患者心血管疾病发生发展是临床工作重点。应重视传统及非传统多重危险因素的防治，开展普通人群及高危人群的宣教工作，早防早治，全面治疗，从而改善DKD患者的总体预后。
