两性霉素B： HIV诱发的隐球菌脑膜炎治疗之比较

隐球菌脑膜炎是导致撒哈拉南部非洲地区艾滋病死亡的主要原因之一。目前推荐的隐球菌脑膜炎的治疗方法是两性霉素B和5氟胞嘧啶。但是，5氟胞嘧啶有限的资源环境中很难获得。氟康唑是一种引人注目的5氟胞嘧啶的替代物，因为氟康唑价格低廉并且容易获得，但它相关的功效仍有待评估。现在，一项随机对比试验的数据显示，这两种药物的功效大致相当。

八十例未经抗逆转录病毒治疗的南非地区伴有隐球菌脑膜炎首发病史的HIV感染者随机接受四种诱导实验方法中的一种：两性霉素B加5氟胞嘧啶；两性霉素B加氟康唑（600mg，一日两次或800mg，一日一次），两性霉素B加伏立康唑（只有没有使用利福平的患者才能允许加入本组）。在两个星期的诱导治疗后，所有患者每天服用400mg氟康唑，连续使用8个星期，之后剂量改为200mg，每天一次。通过连续腰椎穿刺以控制颅内压增高。抗逆转录病毒治疗在抗真菌治疗两周或更长时间后开始。

所有的诱导疗法有相似的早期抑菌活性。第二周和第十周的总死亡率是12%和29%，治疗组没有显著差异。两性霉素B普遍引起的贫血和中毒性肾损害，导致10%的患者在前两周便中断治疗。应用5氟胞嘧啶或氟康唑引起的严重毒性反应并不常见。

评论：这项重要的研究表明，大剂量的氟康唑与两性霉素B联合应用具有和5氟胞嘧啶相似的早期抑菌活性并产生相近的治疗结果。这项研究的主要限制在于每个治疗组患者数量较少。之前的一项研究发现了联合应用大剂量氟康唑和两性霉素B比单独应用两性霉素B提高了早期生存率的趋势 (Clin Infect Dis 2009;48:1775)，尽管这项结果并没有权威性。一项单独应用两性霉素B，两性霉素B加5氟胞嘧啶以及两性霉素B加大剂量氟康唑的III期对比试验正在越南展开，研究的结果期待已久。在此期间，目前研究的结果支持即将出台的WHO关于在有限的资源环境中，5氟胞嘧啶难以获取的情况下应用大剂量氟康唑联合两性霉素B作为诱导治疗的指导方针。