加拿大最新房颤指南：75岁以上的部分患者应减少达比加群剂量

加拿大心血管协会更新了他们的房颤指南以反映在过去一年左右时间内的研究发现。最近的更新发表在2012年3月期的加拿大心脏学杂志，对2010年版加拿大房颤指南做了增补。新指南的首席研究员AllanSkanes医生（伦敦西安大略大学）指出，指南编委会感到很有必要对指南进行更新，因为2011年发生了如此多的改变，其中包括对口服抗凝剂利伐沙班和阿哌沙班的新试验及决奈达隆的PALLAS研究。

对新药物的支持证据

口服抗凝剂的最新证据支持是大多数房颤病人可优先选用这种新口服抗凝药而不是华法令。Skanes说这一研究可能比其他国家的指南更深入，因为其他国家可能仅推荐这种新药作为华法令的替代选择。新指南中指出：“当需要抗凝治疗时大多数患者可以优先于华法林（传统推荐，高质量证据证实）采用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班（加拿大卫生部批准）治疗。Skanes医生告诉heartwire：“2010版指南仅宽泛地推荐达比加群优于华法林，但是我们现在将这一推荐范围扩展至利伐沙班和阿哌沙班。”尽管现在阿哌沙班目前未在加拿大未被提及这一用处，Skanes告诉指南编委会认为它很快会被批准，并且他们短期内不想再一次更新指南。他补充道：“我们正在越来越了解这些新药。这是因为两种药物在减少患者中风上优于华法林，而这些新药所致的颅内出血（华法林的最严重的副作用）方面均少于华法林。

但是这个指南对于那些应用华法林效果良好的患者是否换用新药的态度就比较微妙。他们称：“那些服用华法林后INR（国际标准化比值）稳定且没有出血并发症的患者是否仍优选新药尚不明朗。”

老年及肾功能异常患者应谨慎用药

新指南建议老年患者减量治疗，建议超过75岁的部分老年患者和超过80岁的所有患者应当减少新药的治疗剂量，尤其是达比加群。Skanes发表意见：“我们尽可能能用“临床提示”而不是推荐来提醒减量治疗，因为目前的数据尚不足以做一个全面的推荐。”类似的，对肾功能下降的患者，指南建议轻至中度肾功能异常的患者（肾小球率过滤（GFR）30—5mL/min）可以用正常剂量的新药治疗，但他们需要频繁地检测肾功能，一旦GFR持续下降患者可能就需减量治疗。在年长的患者（年龄大于75岁）中这一点尤其重要，因为出血风险随年纪增大而增高。对于肾功能异常更严重的患者（GFR15—30mL/min），指南建议华法林可能是更优的选择。Skanes说：“对于这一类型的患者新药的试验数据非常少，因此我们建议临床医生继续使用他们更熟悉的华法林。”对于GFR<15的需要透析的患者，指南没有推荐任何常规的抗凝治疗。

对于新药试验数据较少的方面，继续使用华法林

对于急性冠脉综合症患者（ACS）的新药使用并没有明确的建议。Skanes说：“对于任何抗凝药物的使用这都是非常挑战性的领域，因为患者将进行双重抗血小板治疗。许多临床医生开始三联疗法然后停用阿司匹林，但是我们在这方面的研究很少。我们甚至都不知道在这种情况下怎样使用华法林，更不用说新药了。”他说尽管现在有一些关于利伐沙班在ACS患者中的新的试验数据(来自ATLAS)，但是并未将他们纳入新指南中。他解释道：“我更倾向于认为如果临床医生使用华法林治疗这类病人很得心应手，他们应当暂时继续使用华法林。”

CHA2DS2-VASc评分用来作危险性预测

对于需要抗凝治疗的患者的中风风险预测是新指南更新的另一部分。Skanes解释道最新的指南使用CHADS2评分，而最新的欧洲指南已经开始使用CHA2DS2-VASc评分。“我们停止完全使用CHA2DS2-VASc评分，但是我们涵盖了它的一些特征。我们已经将年龄作为一个危险因素，但并未将女性列入危险因素中。”最后的结果是推荐所有中高危的患者(CHADS2评分>1)服用口服抗凝药，但指南改变了对低危患者（CHADS2评分为0）的建议。Skanes说：“我们建议低危患者中风险相对高的患者（年龄大于65岁或女性心血管疾病患者）应当口服抗凝药；女性患者或性血管疾病患者可以服用阿司匹林；没有上述任何危险因素的患者不需要抗凝治疗。”

决奈达隆的PALLAS新建议

更新的最主要的一点是和PALLAS试验相关的决奈达隆新建议。它反对在永久性房颤或单纯控制室律或慢性心衰或左室射血分数低于40%的患者中应用此药。决奈达隆和地高辛的联合应用也要谨慎。Skanes评论到：“我们确实不知道是什么导致了PALLAS中的副反应，因此它们被归因于PALLAS和ATHENA（试验结果更好）间的患者群体差异。