锁骨下动脉狭窄及闭塞的介入治疗

动脉粥样硬化是一个全身性疾病，高血压及冠心病人常合并外周动脉血管的狭窄及闭塞，但临床症状常不明显，对患者的远期预后往往产生严重影响。其中，锁骨下动脉狭窄及闭塞就是一个现今非常重要的临床问题。其不但会引起上肢乏力及椎动脉的缺血，甚至发生椎动脉窃血，产生头晕、眩晕及黑矇等相应症状，而且随着冠心病旁路移植术越来越多地使用乳内动脉作为桥血管，这些患者会导致心肌缺血。然而，由于锁骨下动脉阻塞的症状缺乏特异性，经常被忽视，致使其临床漏诊及误诊率较高。正确诊断的关键在于临床医生的诊断意识，而并非昂贵的影像学检查。近年来，其治疗方面的进展主要体现在介入治疗领域，越来越多的证据显示介入技术的安全性和有效性明显高于传统的外科治疗。

一、锁骨下动脉狭窄及闭塞的检出

1、体格检查

详尽的体格检查非常重要。如患者出现无力、麻木、肢体发凉等上肢缺血症状，或出现头晕、眩晕等椎基底动脉缺血症状，应引起注意。如发现一侧脉搏减弱或消失，双侧血压不对称，差异超过20mmHg提示一侧锁骨下动脉狭窄或闭塞，有时听诊可发现血管收缩期杂音。

2、超声多普勒检查

由于锁骨下动脉狭窄多发生于开口附近，二维超声往往不能直接发现病变，但其重要性仍不容忽视。对于闭塞性病变，多普勒检查可以发现远端锁骨下动脉血流流速减慢以及椎动脉的反向血流，提示椎动脉窃血。对于狭窄性病变，可发现狭窄远端血流流速加快，有时亦可通过压力试验诱发椎动脉窃血。彩色多普勒诊断椎动脉窃血的准确性超过95％。另外，介入治疗术后也应该做超声多普勒检查对患者进行随访，观察血管的通畅性及椎动脉血流。

3、CTA及MRA

CTA和MRA检查是明确诊断的重要手段，其可以清晰判断病变部位，狭窄程度以及闭塞远端血管的情况，对于钙化病变的诊断优于DSA动脉造影，其诊断的特异性达到99％，同时对椎动脉的发育情况可做出明确判断，为下一步治疗方案的制定提供重要参考。

4、DSA动脉造影

DSA检查可以在检查局部病变，明确诊断，同时可以进行颅内血供的详细评估，但由于其有创性，患者常不易接受，一般不作为常规诊断手段。但在可疑的病例及介入术前判断证实椎动脉窃血逆流有重要价值，应进行检查。

二、锁骨下动脉狭窄及闭塞的介入治疗

1、适应症

由于没有证据表明血管重建能够降低锁骨下动脉狭窄患者的死亡率和致残率，因此目前介入治疗仅推荐用于有症状的患者。而且，在术前应仔细评估手术获益和风险。

2、手术路径

对于锁骨下动脉狭窄或闭塞性病变，绝大多数可以通过股动脉途径完成。当股动脉途径不能给导管及导丝提供足够支撑力通过闭塞段时，可以通过穿刺患侧肱动脉或桡动脉，然后应用导丝分别从股动脉及肱动脉两个途径尝试通过闭塞段。锁骨下动脉完全闭塞时，肱动脉往往搏动较弱，在超声引导下进行肱动脉穿刺可提高穿刺成功率，减少神经损伤等并发症。

3、操作要领  股动脉途径穿刺后置入5F动脉鞘管，用Pigtail导管于升主动脉行非选择造影，了解主动脉弓解剖形态，然后使用Judkin

R或MPA1等多功能导管行选择性造影。对于完全闭塞病变，还应行选择性对侧椎动脉造影显示颅内血供，通过椎动脉窃血显示闭塞远端血管，判断闭塞段长短、位置。介入治疗时，通常选用6F

90cm动脉长鞘至于锁骨下动脉开口加强支撑并进行造影。可在路途(Roadmap)引导下把0.035”

TERUMO导丝送入狭窄远端。对于完全闭塞病变，可在Judkin R或VTK导管支撑下，根据情况选择0.018”V18

Contral、0.014”PT2、Miracle等PTCA导丝或0.035”TERUMO

Stiff导丝通过病变。对病变较硬，导管通过困难者，可将导管及时跟进，增加支撑力及后坐力。导丝通过病变后，沿导丝把导管送入病变远端，造影证实导管位于血管真腔后，交换为0.035”加硬支撑导丝。对于导管进入内膜下形成假腔时，要及时调整回至真腔，避免内膜下撕裂过长损伤或闭塞椎动脉。锁骨下动脉闭塞经内膜下介入并置入支架，目前经验不多应谨慎操作。球囊扩张一般根据病变及血管直径选择合适球囊，通常选用5~8mm球囊，扩张的压力要根据患者有无疼痛主诉进行调整，通常6~10atm。如病变累及椎动脉，可能需要置入导丝保护，因很少发生椎动脉栓塞，通常不需要置入血栓保护装置。

4、支架选择

支架可分为两大类，球囊扩张型支架和镍钛合金的自膨式支架。自膨式支架的优势为外力作用不易变形、柔顺性好，缺点为定位不精确，多用于较长病变。根据血管直径可选用7~10mm支架，并选用比支架直径小1~2mm球囊进行后扩张。球囊扩张型支架的优点为定位精确，缺点为外力作用易变形、柔顺性差，应在充分预扩张下置入，避免支架释放时发生移位，球囊扩张型支架多用于开口或分叉部位的短病变，支架直径通常为7~9mm。

5、并发症

常见的并发症为穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘，少见并发症有锁骨下动脉破裂、血栓形成、远端肢体栓塞。椎动脉栓塞引发脑卒中很少见，因为锁骨下动脉窃血患者，球囊开通锁骨下动脉后，椎动脉并不立即恢复前向血流，一般需要20秒至20分钟时间，椎动脉才逐渐回复前向血流，这可能是脑卒中的发生率很低的原因。

三、未来展望

由于介入器械和技术的不断进步，锁骨下动脉的介入治疗的成功率明显提高。文献报道，锁骨下动脉介入治疗的技术成功率87％~96％，支架置入后，1年随访再狭窄率6％~10％。与传统的外科手术相比，介入治疗的创伤小，围手术期的并发症发生率低。在临床上介入治疗已经逐渐取代外科手术，成为首选的治疗手段。相信随着药物洗脱支架和各种新型介入器械应用于临床，以及操作者经验的积累，锁骨下动脉介入治疗的手术成功率，近远期血管的通畅率还会进一步提高，介入治疗在锁骨下动脉疾病的治疗领域将发挥越来越大的作用。