房颤患者接受节律控制治疗5年以上可获益

Louise Pilote是蒙特利尔皇家维多利亚医院的医学博士、公共卫生硕士、哲学博士，他和他的同事发现：在四年的随访时间里，对于多于26000例房颤患者进行了心率控制或者节律控制治疗，显示在死亡率上两者的差异微乎其微。但进行节律控制的患者在随访5年之后死亡率稳定下降。

根据发表在《内科学文献》的研究显示：在第五年，使用节律控制药物患者的按风险调整危害比为0.89（95%可信区间0.81至0.96），在第八年为0.77（95%可信区间0.62至0.95）。

在随后的评论中，来自旧金山加州大学的医学博士ThomasA.Dewland和GregoryM.Marcus注意到之前诸如RACE(心率控制相对电转复)和更大的AFFIREM（房颤节律控制随访调查）等试验充分说明对于尚无房颤所致症状的老年患者更简单的心率控制策略是更优的。但目前的研究挑战了以上成果，他补充道。

至于目前的研究，研究者回顾性的调查了加拿大魁北克1999年到2007年的行政数据。筛选出年龄在66岁及以上并因为房颤或房颤继发原因住院的患者。在所有26000多名患者中，24%进行了节律控制治疗。

研究者发现相对于内科医生和全科医生，心血管专科医生更多地开节律控制药物。而且，在AFFIRM结果发表后，节律控制药物的应用明显下降。

即使对于进行节律控制药物治疗的患者，6个月的死亡风险增加（危害比1.07，95%可信区间1.01至1.14），直至第5到8年随访时，风险才有显著不同，这一不同支持节律控制。Polite报道：各种模型显示在8年以上节律控制有生存时间获益。

有522名患者参加的RACE试验和有4000多名患者参加的AFFIRM试验这些早期的试验中，并未发现使用心率控制和节律控制药物的患者病死率有所不同。

然而，AFFIRM试验的事后分析发现，较高的病死率与抗心率失常药物尤其相关。

去年，门诊进行的PINNACLE-AF扩大了它的范围，所以医生可以确定用于心率或节律控制的特定药物，这可以帮助在“真实世界”人群中确定不同房颤药物作用。也有猜测，节律控制对于有心率衰竭的房颤患者较佳，但AF-CHR（心房颤动和充血性心力衰竭）试验显示相对于心率控制，节律控制并无死亡率获益。研究者得出结论：早期应该尝试心率控制，如果症状持续随后应进行节律控制。

主编问在给出同之前随机试验相反证据的前提下，应如何解释目前的研究数据。

他们提出了可以解释目前研究发现的几种说法。第一Pilote和他的同事调查了更多的患者（26130）并且这些患者比之前临床试验的病情更严重，这可以增强病死率的数据说服力。

第二，目前研究更长的最大随访时间可能更加充分地发现节律控制的益处。最后，由于允许患者在实现节律控制后停用抗凝治疗四周，AFFIRM和RACE试验没有显示出节律控制有获益。他们说：任何生存获益均被中风的增加而掩盖。

Dewland和Marcus推测相对于上述两个随机试验来说，目前观察研究中更多的节律控制患者可能继续应用恰当的抗凝治疗。

但他们总结说：偏倚和观察研究本身的复杂性使Pilote和他同事的研究结果“不足以推荐所有房颤病人进行全面的节律控制策略。”

他们也注意到：正在进行的随机化CABANA(对于房颤的导管射频消融相对抗心律失常药物治疗)试验或许会为弄清这场争论提供数据支持。

即使试图限制一些混杂因素，Pilote和他的同事注意到观察性研究本身就有所局限性。而且这一结果可能也不可以应用于年龄在66岁以下非新诊断房颤的患者。