那天，王医生正在值班，电话铃声响起，原来是急诊科医生请会诊。王医生赶到急诊室的时候，看到一位警察坐在床旁，急诊科医生和护士正在跟他沟通。怎么回事，王医生嘀咕着。通过与警察的交谈，王医生渐渐弄清了事情的来龙去脉。
李警官平日工作勤勤恳恳，与同事相处很好。近日，由于爱人被派到外地工作，他一边工作一边要照顾正在读小学六年级的女儿，感到非常劳累。今天夜里突然出现气促、胸口疼痛、呼吸困难、大汗淋漓，感到极度恐惧。女儿赶紧打 120 将他送来医院。
医生紧急给他做心电图，并进行了相关检查。结果，所有检查结果均正常。半小时后，患者症状完全消失，急诊科医生开了一些相关药物，并建议李警官可以回家了。
但是，想起因心肌梗死去世的父亲，李警官感到深深恐惧。他不愿离开医院，怕回家之后得不到及时救治。医生无奈，便让他留院观察 24 小时。24 小时过去了，李警官没有再出现任何症状，又做了相关检查，完全正常。但李警官仍然非常焦虑，不愿离开医院。
王医生进一步询问了李警官的发病情况，李警官说以前有过类似发作，但还没等到医院自己就好了，以前体检也未有心血管方面的异常。
李警官这种类似心绞痛发作的疾病可能是惊恐障碍，属于焦虑及其相关障碍中的一种亚型。让我们一起来了解一下。
患病率情况
惊恐障碍（panic disorder，PD）是一种以反复惊恐发作为特征的急性焦虑障碍，疾病状态常受心理社会因素影响，在女性、中年、寡居或离异以及低收入人群中相对更为多见。
加拿大焦虑临床实践指南（以下简称指南）指出，目前「惊恐障碍」的终生患病率及年患病率分别为 4.7%~5.1% 和 2.1%~2.8%。而「惊恐发作」的终生患病率高达 28.3%，年患病率为 6.4%~11.2%。约 40%~70% 患者经历过夜间惊恐（即惊恐发作导致睡眠中醒来）。
PD 常合并其他精神疾病，其中与抑郁症共病最为常见，约为 35~40%；还包括其他焦虑或相关障碍、情感障碍、冲动控制障碍或物质使用障碍等。
此外，PD 合并躯体疾病也较为多见，如甲状腺疾病、肿瘤、慢性疼痛、心脏疾病、肠易激综合征、偏头痛、过敏及呼吸系统疾病等。
诊断要点
PD 的主要特点是反复意想不到的惊恐发作，且在发作后至少一个月会持续担心再次发作的可能及后果，并出现明显与发作相关的适应不良行为。诊断分为「伴有广场恐惧症的惊恐障碍」或「不伴有广场恐惧症的惊恐障碍」。DSM-5 认为惊恐发作可以作为 PD 诊断的特异性指标，且是一种非预期性事件，因此剔除了既往诊断中使用的「10 分钟」时间窗；症状描述中将「潮热」改为「热的感觉」，并对症状进行了重新排序以更好的服务于临床。
治疗方法
目前 PD 的治疗主要包括心理治疗、药物治疗和心理与药物联合治疗。
1. 心理治疗
Meta 分析表明，暴露疗法、认知行为疗法（cognitive behavior therapy, CBT）、暴露疗法联合认知重建疗法对治疗 PD 最为有效。其他如自助手册（阅读疗法）、通过电话或视频的治疗、基于网络的 CBT 疗法也同样有效。
目前惊恐障碍 CBT 方案一般为每周 1 次，持续 12~14 次，且证据表明 6~7 次的简化治疗策略也具有同样效果。但以下几种情况则预示对 CBT 效果不佳：重性惊恐障碍、强烈的血液/外伤恐惧、惊恐症状初发年龄小、共病社交焦虑等。
2. 药物治疗
PD 的药物治疗主要包括 SSRIs、TCAs 类药物、其他抗抑郁剂，以及苯二氮卓类药物。
SSRIs 类药物中西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰以及帕罗西汀控释片均可用于惊恐障碍的治疗，且能显著改善惊恐症状、广场恐惧的回避、抑郁症状群以及普通焦虑。SNRIs 类药物中文拉法辛缓释片也能有效缓解惊恐障碍症状。因此指南推荐以上药物为 PD 的一线用药。
指南推荐二线用药主要为 TCAs 类药物。Meta 分析表明 TCAs 类抗抑郁剂对惊恐症状和广场恐惧症具有疗效，其效果与 SSRI 类等效。
瑞波西汀由于口干、便秘以及失眠等副反应，被推荐为二线用药。米氮平在一些开放性研究和随机对照研究中均表明与氟西汀一样可改善惊恐障碍症状，也可作为二线用药。
苯二氮卓类药物阿普唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮和地西泮也作为二线用药推荐。指南同时指出该类药在急性期、严重兴奋或焦虑患者的短期治疗中非常有效，可在使用 SSRIs 类药物初期作为辅助用药，以弥补 SSRIs 药物的延迟效应。
3. 心理与药物联合治疗
Meta 分析表明，联合抗抑郁药与心理治疗比单独使用 CBT 或药物治疗更有效，因此指南推荐 CBT 联合药物治疗作为惊恐障碍的一线治疗。而使用抗抑郁药物治疗的患者，在停用药物后，引入 CBT 治疗能够降低复发率。
在使用 SSRI 类药物的同时加用自我管理 CBT 疗法并不能显著改善症状，但是比单独应用药物治疗显著降低恐惧感。另一项 Meta 分析则显示，苯二氮卓类药物与心理治疗联合并不优于单独使用药物或心理治疗。
指南强调，对一线及二线药物治疗均无反应的难治性 PD，应再次慎重评估诊断，同时考虑共病躯体和精神疾病的情况。
王医生耐心给李警官解释后，李警官意识到这可能不是心血管疾病，悬着的心渐渐放了下来。王医生建议李警官服用抗抑郁药物，并寻求心理治疗；同时，定期体检以监测身体状况。李警官这才安心离开了医院。
（本文根据《加拿大惊恐障碍临床指南及解读》改编，原作者系昆明医科大学第一附属医院精神科医生）
