神经科病例——之《豪斯医生》Hi-Yo

2015-12-15 16:15 来源:武总神内 作者:刘悦
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认识了豪斯很久,却每次都看不透他,身为医生的他和所有人一样有着让人又爱又恨的性格。可能这也是武小神一直都在推出「豪斯医生看病」系列的原因。

之前我们看到的是一个勇往直前执着于理想的「混蛋」豪斯,当他开始如履薄冰,批判现实时,又会给我们的内心引发怎样的化学反应呢?

第一季第 9 集


本次病例的主人公显然是一个「幸运儿」——一个在录音时因为突发呼吸困难急诊入院,既往被诊断 ALS 的轮椅上的小号演奏家约翰。不仅健康受到病魔的威胁,至此演艺生涯也岌岌可危。

于是约翰毫无悬念地被豪斯盯上了,单纯大叶性肺炎显然没难度,一直无法确诊的瘫痪却让他觉得有点儿意思。鉴于福曼实习期间跟过约翰的主治医生汉密尔顿,本次的病例由他负责,福曼做出了妥当的诊疗:比如继续给他用广谱抗生素。

而豪斯却认为瘫痪可能造成患者更严重的后果,质疑患者之前肌萎缩性脊髓侧索硬化症的诊断,即便汉密尔顿已经排除了其他任何可能:格林-巴利综合症(病程可逆,瘫痪应该是对称恶化的,而患者的不是);横贯性脊髓炎(检测结果阴性);同时否定了恶性肿瘤和动静脉畸型。

小组讨论时豪斯提出患者的瘫痪可能是多灶性运动神经症的抗体破坏神经系统导致,虽然不常见,但症状相符,也是可治愈的。过去因为核磁共振的影像学结果、临床症状与 ALS 相符,患者既往并没有接受过免疫球蛋白治疗,肺炎也正是说明瘫痪症状在恶化其并发症之一。


尽管约翰本人坚信由 ALS 引发了呼吸衰竭的可能性,签署了一份一旦病情恶化就放弃治疗文件,豪斯坚持 D.N.R. 是指不予抢救,不是不予治疗(D.N.R. Means"Do not resuscitate", not "Do not treat")。被说动的福曼给约翰进行了静脉滴注类固醇和甲状腺素加免疫球蛋白治疗。

而很快免疫球蛋白引起血栓,导致肺部无法供血,悲剧的约翰出现了呼吸衰竭。血氧浓度持续下降,呼吸音粗糙,根本撑不到肝素起作用,需要立刻插喉管辅助呼吸。豪斯无视了患者 D.N.R. 协议,为其插管,救了他一命。


免疫球蛋白致使患者病情恶化,多灶性运动神经症被排除,不经让人迷惑肺部情况恶化的病因,结节性脉管炎的话不会两个肺都感染;至此考虑韦格纳肉芽肿的可能性大。韦格纳肉芽肿同时感染双肺和脊柱虽然凶险,但总比 ALS 好,至少尚可治疗,所以即使收到法院的禁制令及伤害罪的上诉控告,豪斯依旧没有放弃,说服了卡梅隆检测 ANCA,奇斯窥镜吸痰取点活组织做切片,同时为了赢取诊断时间,豪斯成功运用心理战术,请求法院裁定约翰继续接受治疗。


活检和血检毫无意外地都是阴性,活检只显示有炎症,冒着被吊销行医执照的危险,豪斯小分队给他进行了环磷酰胺的试验性治疗,直到汉密尔顿千里迢迢介入,应患者要求拔掉了约翰的呼吸机。


生离死别的感人时刻,患者却一口节一口地还在呼吸,非但如此,血氧浓度靠自身稳定下来了。如果是韦氏病,他的双肺根本撑不下去,而此刻除了单侧手臂失去知觉,患者病情简直不能更稳定。福曼认为瘫痪病情的恶化从某个方面证明汉密尔顿基本上是对的,病因就是 ALS,豪斯却不认为两者有联系,准备为患者做个血管造影,找找有无栓塞。事实证明,患者了解豪斯甚于豪斯了解患者,约翰十分感动然后拒绝了他。


知音少,弦断有谁听。豪斯义无反顾地又一次强迫别人做检查了。结果当然真的是血栓形成,手脚的瘫痪是不相关的,通过暗示溶栓治疗对肺可能造成的不良反应,会对今后吹小号造成影响,诱使患者选择了手术治疗,当然又一次手术成功取出血栓,约翰醒了,手臂能动了,更令人惊喜的是小腿以上恢复了知觉。


显然他用的某种药起了作用,顺便排除了 ALS 可能,为了验证是哪一种药物的作用,豪斯全部停用了所有的药物,每次用回一种药。患者情况再次恶化,约翰失去知觉,不能动弹,一切又回到了原点,直到重新给他加上了最初用来抗炎抗感染的类固醇,复查核磁和血管造影,最终找到了病因——硬膜内动静脉血管畸形,压迫着他的脊柱导致瘫痪。

既然是动静脉畸形,肯定早就存在,只是被肿胀的发炎部位挡住了类固醇消除了炎症,就能看出来了。手术治疗后患者恢复良好,顺利出院。


豪斯在结尾时说:「犯过错,可结果仍然很棒;病人好转,你本就应该高兴;病人恶化,你就该觉得糟糕。」

医疗是最不能出现错误的行业,却也是个没有绝对对错的行业。由于医学和技术的限制,有些疾病会在几天、几月甚至几年后才可能发现真相。 发挥才智,则锋芒毕露;凭借感情,则流于世俗;坚持己见,则多方掣肘。那么,行医的小神们,是不是有勇气去面对自己的「错误」呢?

人生入戏,戏却不是人生,屏幕外面生活的我们面对现实中的错误,会产生动摇与迷惘,悔恨和否认。但重要的是,能否承认自身的局限性,并积极的去探索所有可能。

迷失,可以再寻找;崩溃,可以重建;只要信念不灭。人的信念是强大的,可以支撑人走过荆棘,但也同样是脆弱的,能够被一句恶言击垮。能够在小神们面对错误的同时,给 TA 一个善意微信的你们,同样是这信念力量的来源。

没有无尽的黑暗,也没有下不完的雨。武小神和各位并肩同行。

本文转自武总神内,感谢授权。

编辑: 董天娇

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