男，38岁。因”反复头痛5个月，加重伴左侧面部麻木1个月余”入院。半年前病人在酸奶制造厂头部外伤未予诊治。头颅MRI示：左侧筛窦、蝶窦骨质破坏(图1)。术中快速冷冻切片及术后病理报告均为”左侧颅中窝底真菌感染伴急慢性炎”，标本未行真菌培养。术后静脉予”大扶康”抗真菌治疗。术后第5天晚病人意识突然恶化、嗜睡，颈项强直，右侧肢体偏瘫，双侧病理征阳性，体温38.2℃，头颅CT示左侧内囊后肢脑梗死。脑脊液检查提示颅内感染。行腰穿脑脊液持续引流，病人出现顽固性呃逆。复查脑脊液示白细胞、中性粒细胞偏高，淋巴偏低；脑脊液生化蛋白偏高，糖正常；连续7次脑脊液墨汁染色均为阴性，3次脑脊液细菌及真菌培养均为阴性。”大扶康”使用2周效果不理想，加用”安浮特克”(两性霉素B脂质体)抗真菌治疗，使用后1d顽固性呃逆消失，3d后病人脑脊液性状明显好转。第4天病人脑脊液又突然呈现淡红色浑浊状，且意识恶化，家属放弃治疗而出院。
图1 右侧颞叶前部蛛网膜囊肿M刚1A左侧鞍旁、蝶骨嵴占住性病变，边界欠清，左侧筛窭、蝶宾骨质破坏，病主在T2WI呈等低信号1B病灶在T2WI呈等信号1C增强扫描后痛灶明显均一强化
2讨论 颅内真菌的感染途径有血源性、直接播散性及颅内原发性损害等。肉芽肿是颅内曲霉菌感染最常见的表现。蛛网膜下腔出血多由真菌性动脉瘤破裂引起。发热并不是颅内真菌感染的常见表现，即使发热．体温也不会太高。单个或多发脓肿形成合并真菌侵人血管导致血栓形成或出血是颅内曲霉菌感染特征性损害。头颅MRI有助于术前诊断，若病变在T1WI呈等低信号、在T2WI呈等信号或完全低信号，增强后病灶明显强化，考虑颅内真菌性肉芽肿的可能。脑脊液可呈多种表现．甚至表现为正常。脑脊液中几乎观察不到真菌。血和脑脊液真菌培养多为阴性，甚至在颅内播散性感染的病人中也一样。两性霉素B(静脉+鞘内使用)是目前治疗颅内真菌感染最有效的方法。由于两性霉素B的毒副作用太大，两性霉素B脂质体应运而生。为了让两性霉素B脂质体更好地透过血-脑屏障，可考虑合用5-氟胞嘧啶。术前根据病史及影像学资料考虑可能真菌感染，或术中快速病理证实真菌感染，应早期使用两性霉素B等抗真菌药物，对防治术后脑梗死极为有用。
