腹腔镜下腹股沟区解剖

2012-10-29 11:40 来源:中国实用医刊 作者:李 荣霖
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1887Bassini首创加强腹股沟管后壁疝修补术以来,已有100多年历史,腹股沟疝的治疗经历了漫长的演变过程。目前无张力疝修补手术方式多样,各有其优缺点,腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)作为无张力疝修补的一种方式,以其微创、修补全面和恢复快深受患者欢迎。然而LIHR后仍有约0.2%的复发病例,约有0.3%0.8%的其他并发症,如发生脏器损伤,慢性神经性疼痛等,回顾分析要与LIHR放置补片大小不当,开放手术中的某些结构在腹腔镜下后面观就变得不那么清晰,及手术操作时对腹股沟管后壁的解剖结构认识不足有关。所以本文就LIHR时腹股沟区的局部解剖作一综述。

1 腹腔镜下腹股沟管后壁的局部解剖

1.1 腹膜皱襞:腹膜皱襞分成脐正中韧带,左右各两条脐内侧韧带和外侧韧带。脐正中韧带是由胚胎时脐尿管的遗迹所形成,从脐到膀胱。脐内侧韧带是由腹膜覆盖脐动脉末梢部形成的皱襞。脐外侧韧带为腹膜皱襞包绕腹壁下血管和数量不定的脂肪组织形成。这三条腹膜皱襞间又形成三个浅窝,外侧窝位于脐外侧韧带外侧,是斜疝经过腹股沟管内环的部位,内侧窝为内、外侧韧带之间的区域,与腹股沟直疝形成有关,膀胱上窝位于脐正中韧带与脐内侧韧带之间,随腹腔镜疝修补术的发展,这一区域的重要性逐渐被重视,考虑可能与脐疝和腹股沟疝的发生有关。

1.2 腹膜前间隙:Retzius间隙又名耻骨后间隙,为耻骨联合与膀胱之间的腹膜前间隙,腹腔镜下腹股沟疝修补时往往需要先分离此间隙,找到耻骨结节这一解剖标志,以确定手术所需放置补片的大小。Bogros间隙又名腹膜前间隙,与Retzius间隙相通,为腹股沟管后壁腹横筋膜与壁层腹膜之间的空间,包含了腹股沟区重要的解剖结构,如精索、输精管、疝囊和疝内容物,以及支配该区域的神经、血管。腹腔镜下腹股沟疝修补时需要重复游离该间隙,内侧至耻骨结节,外侧至腰大肌表面,上侧至弓状线,下侧至髂耻束下方2cm,补片覆盖的面积也相当于此。

1.3 耻骨肌孔:法国医师提出耻骨肌孔的解剖概念,后来法国StoppaRives医师及美国Wants医师同样强调耻骨肌孔这一解剖的重要性。耻骨肌孔是一位于下腹前壁并与骨盆相连的卵圆形裂孔,被腹股沟韧带和髂耻束分为上、下两区;上区有精索、内环及Hesselbach三角,下区有股血管、神经及卵圆窝,其上有陷窝韧带防护,此区域后方仅有一层菲薄的腹横筋膜存在,一旦腹内压增加或同时存在此区域的缺损,则可导致腹股沟疝的发生。

1.4 腹股沟管后壁:腹股沟管后壁可分为浅、深两层。浅层厚而坚韧,深层薄弱。主要由腹横筋膜构成,后壁的外侧部内面有凹间韧带增强,浅层内三分之一可见联合腱。然而真正的联合腱极为罕见,现在称为联合腱的结构是腹横肌的内下部分。外侧三分之一为平滑肌下缘有一白色致密的筋膜弓,中份有一卵圆形窝,此处较薄弱,其纵径与腹股沟韧带平行,长1.04.0cm,横径与腹股沟韧带垂直,长1.02.0cm,目前认为无论是哪种类型的腹股沟疝修补术,都应该是以修复腹股沟管后壁的缺损为主。

1.5 髂耻束:髂耻束为腹横筋膜增厚形成,是位于髂腰筋膜与耻骨结节之间的结缔组织带,与腹股沟韧带平行,位于腹股沟韧带内侧半的后方,白色、厚而致密,为腹横筋膜增厚形成,其弓形下份纤维与腹股沟韧带后缘毗邻、柑贴,向上续为股鞘前壁,向外上续于髂筋膜,内侧与腹横肌下缘筋膜相会合。髂耻束呈凹缘向上的弓形,宽约1.0cm,其厚薄有个体差异,但较恒定。Lange等认为,腹股沟管后壁增厚的腹横筋膜及髂耻束有加强后壁防止腹腔内容物疝出的作用,所以在疝修补术中,髂耻束在加强腹股沟管后壁方面都起着相当重要的作用。

1.6 腹股沟区的神经:腹股沟区有以下重要神经:①髂腹下神经:来自第12胸神经及第1腰神经,走行于腹内斜肌与腹横肌之间,于髂前上棘前方约2.5cm处穿过腹内斜肌,向内下方走行于腹外斜肌深面,在皮下环上方2.5cm穿过腹外斜肌腱膜分布到耻骨上支的皮肤。损伤髂腹下神经,可能导致腹股沟区肌肉松弛以至萎缩,术后容易发生腹股沟疝。②髂腹股沟神经:来自第12胸神经及第1腰神经,在髂腹下神经下方约一横指处,几乎与后者平行,进入腹股沟管位于精索外侧,出皮下环后分布于阴囊(或大阴唇)前部的皮肤。疝手术时要防止损伤,以免造成上述区域的麻痹。③生殖股神经:来自第12腰神经,由腰大肌前方穿出,沿腰大肌前面下降,在髂总血管外侧分为两支(肌支和生殖支),生殖支沿精索内侧穿出,经腹股沟管皮下环分布于提睾肌及阴囊肉膜。肌支于韧带中点下方约2.5cm处穿出深筋膜,分布于股三角上份的皮肤。腹股沟疝手术在显露腹股沟管或处理疝囊时,要尽可能避免损伤该神经。

1.7 腹壁下动脉:腹壁下动脉构成海氏三角的外侧界,在手术中可作为鉴别腹股沟斜疝和直疝的标志。此动脉均在腹股沟韧带中、内1/3交界处起于髂外动脉,部分腹壁下动脉行程弯曲(10%),有些为高位弯曲(呈S形),有些为低位弯曲(呈L形),另有报道发现有发自腹壁下动脉的异常闭孔动脉。

1.8 死亡三角:由Spaw医师提出,又称Spaw三角,是指内侧为输精管,外侧为精索血管的三角形区域。它的重要性在于髂外血管位于其底部,由腹膜和腹横筋膜覆盖,术中应避免于此固定引起大血管的损伤。

1.9 疼痛区域:一般是指手术中补片固定运用钉枪时会导致术中损伤或术后卡压腹股沟区的神经,从而引起术后顽固性疼痛和某些性功能障碍的某些特定的区域。一般以髂耻束为界,髂耻束末端的下方以及股血管外侧的区域通常有生殖股神经、股神经以及股外侧皮神经穿过,所以术中建议补片固定钉应放置在髂耻束外侧和输精管外侧。

2 腹腔镜腹股沟疝修补术的技巧

目前腹腔镜下腹股沟疝修补术主要有两种即经腹腔腹膜前修补术(transabdominal preperitonealTAPP)和完全腹膜外修补术(totally extraperitoneal approachTEP)。其实这两种手术方式原理基本上相同,均在腹膜前间隙置入补片,加强后壁以达到修补目的。它们的不同点是创建腹膜前间隙的入路不同,前者通过腹腔切开腹膜进入;而后者则在腹横筋膜后方直接进入。

TAPP为例,进入腹腔后沿内环口打开腹股沟区腹膜,剥离疝囊后,置入网片,钉合固定,再将打开的腹膜关闭,避免了肠管与网片直接接触,从而避免肠漏、肠粘连等并发症的发生,由于网片牢固地固定于腹膜前,术后复发率明显降低。

置入的网片大小应当合适,Trabucco测量了耻骨肌孔的大小,发现内环口到耻骨结节的距离平均约4.5cm,以两侧各超出3cm作为修补标准计算,网片平均长度达到10.5cm即可达到完全覆盖薄弱区的目的。考虑到疝发生时内环口的扩大,12cm×8cm的网片,可以考虑作为行腹腔镜腹股沟疝修补的补片大小的参考标准。放置的位置必须覆盖耻骨肌孔才不易致手术失败。在固定补片或分离腹膜前间隙时切忌在死亡三角和疼痛区域操作,避免出现损伤髂血管、腹壁下血管、腹股沟区神经。所以此项手术开展的必备条件就是要熟悉腹股沟区的解剖。

3 腹腔镜疝修补手术的并发症

腹腔镜疝修补术总体上看并发症很低,但仍有多种并发症值得我们注意。如常见的并发症为术后气肿、血肿、血清肿和感染等,比较严重的还有出血、腹股沟区长期顽固性疼痛。造成出血和顽固性疼痛的原因主要是在用金属钉固定补片时损伤“死亡冠”和“疼痛三角”所致。预防上述损伤的关键是避免在该处钉合,另外采用免钉合网片也是一种较好的方式。

4 术后复发

腹腔镜术后早期的复发多与手术操作有关,特别是在学习曲线的前期。Schwab等报道1388例患者术后复发11例,占0.6%Grant报道25个机构对4165例患者的综合分析也取得了相同的结果,即复发率较有张力疝修补明显降低,而与开放置入网片无张力疝修补无明显区别。一般认为,复发的原因可能是术者缺乏操作经验,解剖分离不够、网片钉合不牢靠、网片尺寸太小、网片卷曲折叠等。

随着腹腔镜技术的成熟与完善,腹腔镜下腹股沟疝修补术已得到相应的发展,其损伤小、恢复快、复发率低等优点,受到越来越多的医师与患者的认可。所以只有对腹股沟区的解剖有了清晰的认识后,在行腹腔镜腹股沟疝修补术时才能提高手术的成功率,减少术后并发症的发生。

编辑: tianyusheng

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