PLoS Medicine：两性霉素B联合氟康唑短疗程内即可有效治疗隐球菌脑膜炎

研究人员声称，两性霉素B联合氟康唑（大扶康）短期治疗可作为一种治疗致命性隐球菌性脑膜炎有效手段，尤其是在成本节约上，特别是在缺乏医疗保健资源的国家。

根据明尼阿波利斯的明尼苏达综合大学David R. Boulware 博士及其同事一系列研究成果的汇总分析表明，5-7天的两性霉素治疗联合2周高剂量氟康唑治疗，10周后死亡率在26%左右（95%置信区间，介于18.6-34.5之间），而单纯的氟康唑治疗，死亡率则在54.9%（95%置信区间，介于 46-63.5之间）。

据研究者在PLOS Medicine在线发表的数据来看，这种合并用药法具有良好的成本效益，如以质量调整生命年 (Quality –adjusted life year, QALY)为效用指标进行成本效用分析，相较于氟康唑的单一疗法，联合用药法可达到$20.24每QALY，而后者则会在此基础上增加$15.11的成本效益每QALY。

在HIV感染群体中，每年957,000感染隐球菌性脑膜炎病例，这些病例中大多数又发生在撒哈拉大沙漠以南非洲或者东南亚。世界卫生组织推荐的治疗方针是2周静脉注射两性霉素，推荐理由是由于前期卓越的结果，以及两性霉素与口服氟胞嘧啶联用（5FC）得到的很好的收益。在包括大部分撒哈拉大沙漠以南非洲在内的5FC不能有效获得的区域，氟康唑是一种良好的替代品，尽管该物质在400mg/day的标准剂量下是不能杀真菌的。

研究人员发现：“不幸的是，这些提议并没有有效解释当地所能提供的药物有效性，护理费用，住院治疗与密集的检测能力，或者是在资源有限的条件下两性霉素的毒性监测”。两性霉素可能导致肾脏毒性，尤其是连续用药5天以上。

为了给决策者及其他利益相关者提供一些指导，Boulware 及其同事计算出在坎帕拉、乌干达的现有费用，包括用药、医院及实验室费用，及方案相关全体人员的费用。

氟康唑 800-1200mg 14天治疗，$154.17.

氟康唑 1,200mg 联合5FC治疗14天，$242.55.

两性霉素（1 mg/kg/day）联合氟康唑1,200mg治疗7天，$21.58.

两性霉素单独治疗14天，$393.84.

两性霉素联合氟康唑800mg治疗14天，$402.07.

两性霉素联合5FC治疗14天，$467.48.

继而，他们又在资源贫瘠国家实施了一项关于疗效研究的文献检索，找到18项包含死亡率数据在内的研究结果。在氟康唑由于其易得性及低成本性得到广泛应用时，不可忽视的是其伴随着10周死亡率加倍（相对危险度 RR 2.11 ,95%置信区间，1.52 - 2.94, P<0.001），与两性霉素相比，总体上多了30%的死亡率。

研究人员发现：“需要治疗的人中，仅有3.5个人可以被治愈。而用良性霉素而不是氟康唑的短期疗法可以额外救助一个生命”。他们随后统计了一年的死亡率，发现单纯用氟康唑死亡率在60%，而两性霉素与氟康唑联用，死亡率则降到34%。

评估得出，熬过一年存活期的病人预期可延长寿命18年。对于氟康唑单一疗法，幸存者经评估可存活6.55个质量调整生命年，每个质量调整生命年平均成本效益在$25.53。在两周的两性霉素治疗期间，病患经评估可存活9.52个质量调整生命年，每个质量调整生命年平均成本效益在$41. 35，后续增加成本效益在$80.60.

但氟康唑单一疗法在撒哈拉以南非洲依旧大行其道，不仅是因为前期成本低廉，同样也因为可以避免掉由于使用两性霉素所要求的严密的监控。

Boulware 及其同事声称：“我们相信这是无效的政府健康政策，在WHO公布基本药物名单中，两性霉素应该从“备选名单”转变为“核心名单”中去。”这样的结果将每年拯救在撒哈拉以南非洲的150,000名生命，每个生命代价不过$220。

英国牛津大学的Andrew W.K. Farlow博士警告说，从这项研究的前景展望来说，在两性霉素被广泛接受之前，依旧存在许多障碍。他写道：“实际上，安全而准确的检测颅内压的压力表往往不易得到，需要改进，安全的腰椎穿刺供应链往往并不可靠，IV流体的使用也常常不尽如人意，健康工作者也很稀少”。

除此之外，依然需要更高质量的研究来使“风险厌恶的决策者”改变改变他们的偏好，因为Boulware的工作团队的支持短期两性霉素的治疗的数据汇总计算仅包括127名病人的研究报告。

Farlow 总结道，“然而，研究表明现在资源的适度消费得到了良好的收益，可能与决策者的决策过程能一道克服现状，并且投资者愿意重新改变他们的消费习惯可能会在未来在节约成本及拯救生命方面产生更大的收益” 。