重症肺炎诊治流程:除了请会诊 你还可以这么做

2016-01-14 11:56 来源:丁香园 作者:emmanan
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近来,随着气温的下降,肺炎患病率骤升。重症肺炎成了病房里的常见疾病,该病进展极其迅速,死亡率极高。因此,快速控制病情刻不容缓。由于其多由重症社区获得性肺炎(SCAP)构成,本文将以重症社区获得性肺炎为例,手把手帮你快速诊断及治疗这种病房里的「隐性杀手」。

定义

重症社区获得性肺炎除具有肺炎咳嗽、发热、胸片炎症样改变等常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。其进展可表现为凝血功能障碍、低血压、微循环障碍,最终导致多器官功能障碍(MODS)。

诊断

目前重症社区获得性肺炎多采用 2007 年美国 IDSA/ATS 判定标准:

1. 2 项主要标准:

① 需要有创机械通气治疗;② 需要使用血管紧张素的感染性休克。

2. 9 项次要标准:

① 呼吸频率 ≥ 30 次 /min;

② PaO2/FiO2 的比率 ≤ 250;

③ 多肺叶浸润;

④ 定向障碍;

⑤ 尿毒症(尿素氮 ≥ 20 mg/dL);

⑥ 白细胞减少(白细胞计数<4000/mm3);

⑦ 血小板减少(血小板计数<100000/mm3);

⑧ 低体温(核心体温<36℃);

⑨ 低血压(收缩压<90 mmHg,需要积极液体复苏)。

符合 2 项主要标准之一或 3 项次要标准,即考虑为重症肺炎。临床亦常用 CRUB-65 评分评价病情严重程度。

治疗

重症社区获得性肺炎的治疗较复杂,通常包括抗感染治疗、呼吸支持、营养支持及免疫调节、防治 MODS 等。

抗感染治疗

抗感染治疗原则为:早用药、广覆盖、剂量足、降阶梯。

1. 早用药:一旦确诊,应尽早开始抗感染治疗,一般入院后行氧饱和度测定,开痰涂片、痰培养及药敏、血培养,取标本后即可开始抗感染治疗。若合并脓毒性休克,在液体复苏时,即可给予抗生素而不是等到液体复苏成功后。

2. 广覆盖:初始经验性治疗应覆盖重症肺炎常见病原菌。常采用抗菌药物联合治疗。常见病原菌为:肺炎链球菌、军团菌属、流感杆菌、革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌、及各种耐药菌。

(1)需要注意的是铜绿假单胞菌为条件致病菌,若有其感染的高危因素,可选用以下药物进行治疗:有抗铜绿假单胞菌作用的头孢类、或 β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂、或碳青霉烯类+大环内酯类或呼吸喹诺酮类。必要时可联用氨基糖苷类或环丙沙星。

(2)若无铜绿假单胞菌感染可能因素,可选用无抗铜绿假单胞菌作用的三代头孢+大环内酯类或呼吸喹诺酮类。

3. 剂量足

要求抗菌药物使用剂量足。根据 Johns Hopkins 抗菌药物指南,常用剂量举例如下

无铜绿假单胞菌感染风险:

头孢曲松 1 g iv q24 h+阿奇霉素 500 mg iv q24 h;莫西沙星 400 mg iv q24 h(青霉素过敏)

有铜绿假单胞菌感染风险

头孢吡肟 1-2 g iv q8 h+阿奇霉素 500 mg iv q24 h;哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g iv q6 h+阿奇霉素 500 mg iv q24 h。治疗 48-72 h 评估疗效,若临床情况没有改善,应考虑更换抗生素。

4. 降阶梯:当治疗有效,病人情况好转或有明确病原学依据时,应根据药敏结果改为针对性治疗。一般体温正常 48-72 小时,收缩压大于 90 mmHg,心率小于 100 次/分,呼吸频率小于 24 次/分,不吸氧氧分压正常,无其他并发症,可以考虑停药并出院。

支持治疗

1. 呼吸支持:呼吸支持是支持治疗的核心。纠正缺氧和酸中毒是防治心肾功能损害的基础。入院后给予氧饱和度测试,若小于 93% 应行血气分析。根据血气分析判断呼吸衰竭类型、纠正酸碱平衡,PaO2﹤60 mmHg 需要氧疗。

Ⅰ 型呼衰 PaO2﹤60 mmHg,PaCO2 正常或下降:轻度缺氧,按一般流量给氧(2-4 L/分)严重低氧血症 PaO2﹤40-50 mmHg,间隙高浓度或高流量吸氧(4-6 L/分),氧分压一旦恢复,逐渐降低吸氧浓度 。

Ⅱ 型呼衰 PaO2﹤60 mmHg,PaCO2>50 mmHg:持续低流量(1-2 L/分)低浓度(30-35%)吸氧,避免 CO2 潴留

对重症感染诱发 ARDS 患者应注意进行机械通气时设定低潮气量(6 ml/kg)。并适当予以镇静止痛和肌松治疗。对于单侧肺炎的患者,还可通过体位变换使患侧的肺部位置朝上,改善通气状况。

2. 营养支持:在经过早期有效复苏(特别是容量复苏)与血流动力学基本稳定,水、电解质与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持。一般在有效的复苏与初期治疗 24-48 h 后考虑开始。肠内营养优先于肠外营养。最初一周:以 20-25 卡/kg 为目标,蛋白摄入量建议为 1.2-1.5 g/kg/d。

3. 免疫支持:分析患者自身情况,免疫抑制时,可使用干扰素-γ(INF-γ),胸腺肽-α1,粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)等治疗。当严重感染或合并感染性休克时,可予琥珀酸氢化可的松 300 mg/天或甲强龙 40-80 mg/天,感染性休克纠正后应及时停药。免疫功能缺陷者禁用。

其他处理

除以上治疗外还应注意引流、排痰、脏器功能支持、调节血糖、电解质等。密切关注心电监测及循环指标结果,预防并发症的发生,有早期休克症状时应及早行液体复苏。遵循以上流程,重症肺炎,你会治了吗?

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编辑: 张秦溪

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