重症肌无力（MG）是一种神经肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病，主要临床特征为受累骨骼肌易疲劳。全身骨骼肌均可受累，包括眼外肌、咽喉肌、舌肌、颈肌和肢带肌。当出现呼吸肌无力，不能维持正常换气功能的危急状态时，称为重症肌无力危象。重症肌无力危象病情凶险，死亡率约 5%～8%。
由于种种原因，MG 患者伴发感染的机会较普通人群大大增加，尤其是肺部感染。反过来，感染又加重 MG 症状，甚至诱发危象。同时，不止一种抗生素被发现可能会加重肌无力症状。临床上，当遇到 MG 患者合并肺部感染时，快速选择正确的抗生素至关重要。不仅要对潜在的病原体有效，又要避免加重或诱发 MG 危象。
目前的社区获得性肺炎治疗指南中，推荐的起始治疗方案是呼吸喹诺酮或β-内酰胺类抗生素加大环内酯类。那么，谁最适合 MG 患者？
氟喹诺酮类药物在临床中使用非常广泛，早在 1988 年，就有环丙沙星造成 MG 症状加重的报道，此后，又有很多文章报道了这一副作用。氟喹诺酮类造成 MG 恶化的机制尚不明确，有理论认为该药通过钙离子的螯合作用减弱了神经肌肉接头传递，抑制了突触前膜乙酰胆碱的释放，也有理论认为该药对乙酰胆碱通道有直接毒性作用。从临床看，大部分患者用药后症状加重的时间出现在 24～48 小时，以呼吸困难最为常见，其次是无力和疲乏感，停药后症状则得到迅速缓解，数小时开始恢复，几天后基本完全改善。
大环内酯类抗生素也有少量诱发 MG 危象的报道。有 2 例患者曾被报道过红霉素诱发 MG 危象，停药后恢复。其中一例患者改善后再次低剂量使用红霉素，再次出现肌无力症状。克拉霉素也有类似报道。
泰利霉素是一种新药，属酮内酯类，是大环内酯类抗生素衍生物，对于耐药的社区获得性肺炎疗效很好。但生厂商和 FDA 都警告不建议将其用于 MG 患者。虽然也有文章认为 MG 症状的加重可能与呼吸道感染本身有关，但证据太少，少用为妙。
β-内酰胺类相对安全，偶有报道出现肌无力样反应。曾有两例病例报道了与氨苄西林有关的肌无力症状加重。作者进行了动物实验，没有诱发相关症状。碳青霉烯-西司他丁合剂有过 1 例相关报道。而迄今为止，头孢菌素没有出现过加重 MG 症状的报道。
提到 MG 症状与抗生素的关系，臭名昭著又最确凿的当属氨基糖苷类。氨基糖苷类抗生素既影响突触前膜乙酰胆碱释放，又影响突触后膜乙酰胆碱受体的功能。早在 1964 年，就有链霉素引发 MG 症状加重的报道。此外还包括新霉素、卡那霉素等。氨基糖苷类相关的无力不是 MG 患者独有的，还有危重病性多发性周围神经病的可能。在 MG 患者中，应高度避免此类药物的使用。
最近，有关于替加环素的报道。在 1 例既往使用莫西沙星出现过 MG 危象，又有青霉素过敏史的患者，选用替加环素后，得到了很好的效果。替加环素是甘氨酰环素的一种，是米诺环素的衍生物，2005 年被 FDA 批准用于皮肤感染及腹腔感染，2009 年被批准用于社区获得性肺炎。作为四环素家族的衍生物，虽然四环素可能诱发 MG 危象，替加环素还没有此类报道。
当 MG 患者遇上肺部感染，抗生素的选择是个大难题。可首选头孢菌素、青霉素类，次选大环内酯类，慎选氟喹诺酮类。通过观察临床症状，尤其是 24～48 小时内的症状变化，来判断药物的安全性。如出现症状恶化，及时更换。当疗效不佳时，可尝试新药。如病原学检查必需，可在密切监护下使用相对禁忌的药物。
参考文献：
Van Berkel MA, Twilla JD, England BS. Emergency department of a Myasthenia Gravis patient with community-acquired pneumonia: does initial antibiotic choice lead to cure or crisis? J Emerg Med. 2015 Oct 12.
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