格林巴利综合征（GBS）是一组异质性疾病，包括 Miller Fisher 综合征（MFS）以及其他的 GBS 亚型。其临床特征包括前驱感染病史、单相病程以及对称性的肢体或颅神经无力。由于临床症状多样，MFS 以及 GBS 的一些临床亚型在临床上易被误诊为其他疾病，比如脑干卒中、肉毒毒素中毒或重症肌无力等。
近期，Pract Neurol 杂志发表了一篇由英国学者 Wakerley 教授等撰写的综述，细数了在格林巴利综合征诊断中的一些「陷阱」，包括易误诊为 GBS 的疾病以及不易识别的 GBS 亚型，我们一起来学习下吧。
GBS 及 MFS 的临床亚型
GBS 的临床亚型包括：1. 下肢轻瘫变异型；2. 咽-颈-臂丛肌无力型；3. 伴感觉异常的双侧面肌无力型。
MFS 的临床亚型包括：1. 急性共济失调性神经病；2. 急性眼肌麻痹；3. 急性上睑下垂；4. 急性瞳孔放大；5. Bickerstaff 脑干脑炎。
GBS 和 MFS 不同亚型的症状受累部位示意图如下：
图. GBS 和 MFS 不同临床亚型肌无力的类型，阴影部位表示肌无力受累范围；双重线表示伴有共济失调，『Zzzzz』表示伴有嗜睡
从左至右分别为：（1）经典 GBS：四肢轻瘫伴或不伴有颅神经麻痹；（2）下肢轻瘫型：双下肢无力；（3）咽-颈-臂丛肌无力型：球部、颈部和上肢肌无力；（4）伴感觉异常的双侧面肌无力型：双侧面瘫；（5）MFS：眼外肌麻痹；（6）Bickerstaff 脑干脑炎：眼外肌麻痹。与轴索型 GBS 相比，髓鞘型 GBS 患者面瘫和颅神经受累更常见。
易误诊为 GBS 的疾病
1. 各种累及前角细胞或运动神经元的病毒感染，包括：
（1）脊髓灰质炎、非脊灰类肠道病毒（肠道病毒 71）、西尼罗河病毒；
（2）单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB 病毒、水痘带状疱疹病毒；
（3）狂犬病病毒、HIV。
2. 横贯性脊髓炎：
（1）肺炎支原体；
（2）单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB 病毒、水痘带状疱疹病毒。
3. 脊髓损伤：
（1）急性脊髓狭窄（如椎间盘脱垂、硬膜外脓肿或血肿）；
（2）脊髓前动脉闭塞。
4. 急性外周神经病变：
（1）感染（如单纯疱疹病毒、HIV）；
（2）中毒（如河豚毒素、铅、铊、砷等）；
（3）蜱瘫痪、莱姆病；
（4）卟啉症。
5. 神经肌肉接头疾病：
（1）重症肌无力；
（2）Lambert-Eaton 肌无力综合征；
（3）肉毒毒素中毒。
6. 危重症导致神经肌肉无力。
7. 肌肉疾病：
（1）急性肌炎；
（2）周期性麻痹；
（3）功能性肌肉疾病。
易误诊为 MFS 和咽-颈-臂丛肌无力型 GBS 的疾病
易误诊为 MFS、Bickerstaff 脑干脑炎和咽-颈-臂丛肌无力型 GBS 的疾病包括：
1. 重症肌无力；
2. 脑干卒中（如基底动脉闭塞）；
3. 白喉相关的神经病变；
4. 肉毒毒素中毒；
5. 其他类型的脑干脑炎：（1）感染性（包括李斯特杆菌、结核柑橘、布鲁氏杆菌、莱姆病、单纯疱疹病毒、EB 病毒、JC 病毒、弓形虫、隐球菌等）；（2）自身免疫性（多发性硬化、结节病、Behcet 病、系统性红斑狼疮）；（3）肿瘤性（如淋巴瘤、副肿瘤综合征等）；
6. 基底脑膜炎（炎症性、感染性、癌性和淋巴瘤性）。
GBS 和 MFS 的少见变异型
1. 反射活跃型 GBS：10% 的 GBS 患者在病程中表现为反射正常或反射活跃；这些患者更多地表现为单纯的肌无力，以轴索病变为主，GM1 或 GD1a 抗体阳性。
2. 下肢轻瘫型 GBS：患者常早期就出现双侧「坐骨神经痛」样疼痛，深反射消失，是由于腰神经根病变所致。脑脊液出现蛋白细胞数分离，需要与其他腰部多发性神经根性病变相鉴别。
3. 伴感觉异常的双侧面肌无力型：患者仅出现双侧面瘫不伴有眼外肌麻痹或肢体无力，通常伴远端肢体的感觉异常。
4. 急性共济失调性神经病变：为 MFS 的一个变异型，仅出现共济失调而无眼肌麻痹，部分患者伴有闭目难立征阳性。
5. 急性眼肌麻痹/上睑下垂/瞳孔放大：患者出现上述孤立性眼征，伴有 GQ1b 抗体阳性，不伴有共济失调。
要点小结
1. GBS 和 MFS 亚型构成了一个连续的症状相互重合的疾病谱。
2. 对于出现对称性肢体或颅神经无力以及共济失调，且伴有前驱感染病史的患者，均应考虑 GBS 谱系疾病的可能。远端肢体瘫痪、脑脊液蛋白细胞分离、神经传导检查或抗神经节苷脂抗体异常等均支持该病诊断。
3. GBS 很有可能出现在急性弛缓性瘫痪伴有面肌无力的患者中。
4. MFS 和咽-颈-臂丛肌无力型 GBS 常常被误诊为重症肌无力、肉毒毒素中毒或脑干卒中。
5. 10% 的 GBS 患者反射正常或活跃。
