中日医院王勇:老年高血压合并冠心病患者的降压处方

2016-03-23 10:56 来源:丁香园 作者:刘敏
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在 3 月 19 日的中国老年保健医学研究会抗衰老研究分会成立暨第一届学术会议上,来自北京中日医院心内科的主任王勇教授就《老年高血压合并冠心病患者的血压管理》做了精彩的演讲。

王主任提到,随着人口老龄化趋势逐渐加重,高血压、冠心病的患病率也在逐年上升,老年高血压合并冠心病将成为现在乃至将来常见的疾病形式,人们对老年、高血压、冠心病都已经比较熟悉,但三者同时在一位患者身上出现时,其临床治疗上存在一些困惑,最重要的一点是老年高血压合并冠心病目前尚无临床指南,因此,如何管理好此类患者成为我们需要面对和重视的问题。
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老年高血压概述

根据 WHO 的定义,年龄大于 60 岁即为老年人,大的概念下还有细分,15 年为一个阶梯。60~74 岁为年轻老年人;75~89 岁为老老年;大于 90 岁即为长寿老年人。老年高血压的定义则与一般成年人一样,收缩压大于等于 140 mmHg,或舒张压大于等于 90 mmHg。

2014 年中国心血管病报告中指出,年龄大于等于 60 岁人群高血压的患病率高达 49%,也就意味着,每 2 位老年人中就有一位患高血压。同时,老年高血压的治疗率为 32.2%,而控制率仅为 7.6%,与发达国家相比存在较大差距。

老年高血压人群中有 50% 合并冠心病,老年冠心患者群中的 70% 合并高血压,因此,二者有着千丝万缕的联系。在疾病负担方面,2010 年全球疾病负担研究显示,中国高血压所致的医学费用高达 366 亿。

老年高血压主要有四大特点:收缩压增高为主,脉压增大;血压波动较大,其中尤以清晨高血压、体位性低血压、餐后低血压、血压昼夜节律异常、呈现非柖型或超柖型;假性高血压增多;多系统疾病共存。

关于老年高血压的临床试验较少,较多集中在发达国家、长寿国家。一些研究结果表明,中重度高血压必须管理,同时,血压降得太低反而会加重老年人的卒中风险。也有文献报道对于没有合并症的低危老年高血压患者,血压控制在 120 mmHg 以下获益更明显。

2013 年的 ESH/ESC 指南,年龄小于 80 岁,收缩压需降至 140 mmHg 以下,而年龄如大于 80 岁,收缩压则应降至 140~150 mmHg。

在 2014 年的中国老年人高血压特点与临床诊治流程专家则建议:降压启动值应为大于 150/90 mmHg,大于等于 65 岁的老年人群降压目标值应小于 150/90 mmHg,大于 80 岁老年人应遵循平稳降压的原则,耐受者可小于 140/90 mmHg,不低于 130/60 mmHg,如高龄患者合并心、脑、肾并存疾病,需首先将血压降低至 150/90 mmHg 以下,若耐受性好,可进一步降至 140/90 mmHg 以下。

老年高血压合并冠心病特殊性

中国冠心病患者血压控制现状调查显示:冠心病合并高血压患者高达 61.7%,抗高血压药物服药率为 90.6%,但血压达标率却仅为 30.1%。舒张压与冠心病风险呈逆相关,脉压为冠心病独一的预测指标,血压每增加 20/10 mmHg,致命性冠脉事件风险则增高一倍,血压每降低 10/5 mmHg,成人冠心病死亡风险下降 40~50%。

但目前,老年高血压合并冠心病的临床诊治仍有很多困惑,例如,降压的启动值、目标值?脉压差如何用药?对于高血压合并冠心病事件的二级预防,不同药物的获益差别是什么?不同年龄段老年人血压控制有何不同?等等。

而老年冠心病合并高血压的特殊性在于应兼顾降压和保证冠脉灌注两方面。首先,降压治疗可减少冠脉事件;DBP 降至低于冠脉自动调节下限,冠脉血流减少,可导致冠脉事件的发生。

梳理往年高血压控制目标,合并冠心病的高血压患者,血压控制目标一般为 140/90 mmHg。2015 年高血压合并冠心病治疗 AHA/ACC/ACS 科学声明有了更新,对于不同临床类型的高血压提供了具体的治疗策略,例如,降压治疗时避免速度过快,避免收缩压小于 60 mmHg,同时避免冠脉灌注减少、心肌缺血恶化、脑卒中增加等。其对于临床尚无指南的疾病有一定的指导作用。

总结

对于老年高血压患者人群,中老年中重度高血压的降压治疗显著获益,年轻老年人可按成人高血压标准处理,老老年人需缓慢平稳降压,遵循个体化治疗,而对于老年高血压合并冠心病患者,最重要的一点即是避免舒张压小于 60 mmHg。

编辑: 刘敏-专家服务

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