值夜班是每位医生的必修课，也是提升临床能力的重要环节。错综复杂的神经系统和高深莫测的神经病学使得不少年轻医生望而生畏，在夜班时难免有些惴惴不安。
神经科值班无论是病房还是急诊，总是忙忙碌碌，马不停蹄，很难有歇息的时候。突发情况层出不穷，电话铃声此起彼伏。「喂，值班医生，0701 床体温 39℃」，「喂，值班医生，2202 床抽搐了」，「喂，值班医生，1003 床头痛」。面对如此纷繁的病人主诉，应该如何从容应对？
扎实的大内科功底、全面的神经病学知识储备、处变不惊的良好心态是成功处理值班时各种情况的三要素。
与其他科室有所不同，神经科医生值班，不仅要处理内科方面的症状，更多的时候还要解决神经专科相关问题。今天，我们先来简单梳理下神经科夜班时常见大内科急症与应对策略，下次我们再接着聊专科情况。有一点必须强调，对住院患者而言，新出现的急症一定要小心原发病变化的可能。
发热
机体在致热原或各种原因作用下引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围（口温 ≥ 37.3℃，耳温 ≥ 37.7℃），即为发热。
1. 常见病因鉴别
感染性发热
各种病原体引起的局部或全身感染，均可出现发热。对神经科医生而言，除了神经系统感染外，由于瘫痪或意识障碍的患者较多，他们长期卧床，身上留置各种导管，还需特别警惕肺部感染、尿路感染以及导管感染。
非感染性发热
（1）中枢性高热：为发热的少见原因，但在神经科病房需重点考虑。多由于下丘脑、脑干及上颈髓病变或损害所致，常见于脑出血、大面积脑梗死、蛛网下腔出血、癫痫、脑水肿、脑外伤等。
（2）自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现。
（3）药物所致发热：一些抗生素，抗过敏药物等均可引起药物热，神经科医生还需警惕抗精神病药物引起的恶性综合征。
（4）其他疾病：如甲状腺功能亢进、结缔组织疾病等。
2. 病史采集
（1）了解患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）。
（2）回顾最近一段时间的体温，以判断发热持续时间与程度。
（3）观察发热的伴随症状与体征。
（4）询问病前传染病接触史、宠物接触史、工作史和旅游史等。
（5）掌握患者近阶段的用药和导管留置情况。
3. 体格检查
生命体征评估，心肺听诊，腹部触诊，神经系统查体（特别是脑膜刺激征），仔细检查皮肤（特别是留置导管部位）有无破溃、脓肿、皮疹等。
4. 辅助检查
血常规、C 反应蛋白、降钙素原、血培养、尿常规、痰涂片、导管培养、脑脊液化验、胸部 CT 等，根据不同情况进行选择。
5. 处理原则
（1）对因治疗；
（2）物理降温（冰敷，酒精擦浴等）；
（3）退热药物（吲哚美辛栓塞肛，对乙酰氨基酚口服，复方氨林巴比妥肌注等）；
（4）热退汗出可能导致血容量不足，必要时适当补液；
（5）避免盲目使用抗生素；
（6）必要时相关科室会诊。
恶心呕吐
恶心是一种可引起呕吐冲动的上腹部不适感，常伴有迷走神经兴奋症状。呕吐是胃或部分小肠内容物经食管从口腔内排出的现象，两者均为复杂的反射动作。
1. 常见病因鉴别
中枢性呕吐：颅内感染或颅脑外伤，脑血管疾病，癫痫（特别是持续状态），前庭功能障碍，药物与中毒，全身疾病（如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等引起脑水肿、颅内压升高）
反射性呕吐：咽喉部刺激，消化系统疾病（炎症、溃疡、梗阻等），其他疾病（如心肌梗死、青光眼等）
神经性呕吐：功能性呕吐，神经性厌食等。
2. 病史采集
（1）了解患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）。
（2）回顾恶心呕吐的病程，症状出现的时间和呕吐物的性状。
（3）观察恶心呕吐的伴随症状与体征。
（4）询问患者既往史，个人史（饮酒，毒物接触）和月经史等。
（5）掌握患者近阶段的用药情况。
3. 体格检查
生命体征评估，判断有无休克、窒息等需要紧急抢救的情况，重点行腹部和神经系统查体（包括眼底检查）。
4. 辅助检查
血常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、尿 HCG、腹部超声与平片、脑脊液化验、心电图等，根据不同情况进行选择。
5. 处理原则
（1）对因治疗；
（2）禁食，必要时胃肠减压；
（3）对症止吐：甲氧氯普胺，异丙嗪；
（4）避免误吸，警惕剧烈呕吐引起的消化道出血；
（5）呕吐导致电解质紊乱，代谢性碱中毒和血容量不足等，应及时补液并定期复查相关指标；
（6）必要时相关科室会诊。
血压升高
主要表现为体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压升高。高血压与脑血管病的关系十分密切。
1. 缺血性卒中患者的血压管理
约 70% 的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》推荐意见如下：
（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。
（2）缺血性脑卒中后 24 h 内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
（3）卒中后若病情稳定，血压持续 ≥ 140/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。
2. 脑出血患者的血压管理
脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关。与缺血性卒中不同，脑出血强调早期强化降压。
综合《中国脑出血诊治指南（2014）》和《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》的推荐意见如下：
（1）当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg 时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg 时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg 可作为参考的降压目标值。
（2）对于收缩压在 150~220 mmHg 和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期收缩压降至 140 mmHg 是安全的，且能有效改善功能结局。静脉快速降压药物可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。
（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔 5~15 分钟进行 1 次血压监测。为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院时高血压基础上每日降压 15%~20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。
3. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的血压管理
普遍认为，应予以有效控制动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生后到动脉瘤闭塞前的急性高血压，但尚未限定血压控制的具体数值。可以选用多种经静脉给予的药物。尼卡地平较拉贝洛尔和硝普钠的降压作用平缓。
美国心脏/卒中协会 2012 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南推荐意见如下：
（1）在动脉瘤性蛛网膜下腔出血出现症状至动脉瘤闭塞之前，必须使用药物控制血压，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注压之间的关系。
（2）尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收缩压降至 160 mmHg 以下是合理的。
4. 其他神经系统疾病患者出现血压升高
多数患者本身罹患原发性高血压，在疾病急性期应激作用下出现血压波动，一般通过调整口服药物剂量和联合用药来控制，可参考高血压诊治相关指南。如出现高血压急症（一般超过 180/120 mmHg），应给予静脉制剂快速降压。需要注意的是，颅内压升高的高血压急症患者，不能选择直接增加脑血流量的药物，例如硝酸甘油、肼屈嗪禁用，硝普钠慎用。
呼吸困难
患者主观感觉空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时出现张口或端坐呼吸、鼻翼扇动、发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动，并伴有呼吸频率、深度和节律的异常。患者常表述为「胸闷」、「憋气」、「气短」、「气喘」、「接不上气」等。可伴有低氧血症、二氧化碳潴留、酸碱平衡失调和电解质紊乱。
1. 常见病因鉴别
（1）呼吸系统：包括大气道（异物、肿瘤、过敏等），小气道（慢性阻塞性肺疾病、哮喘、气道痉挛等），肺实质（感染、肿瘤等），肺血管（肺栓塞 [长期卧床，有血液高凝风险的住院患者需高度警惕]、肺动脉高压等），胸膜（胸腔积液、气胸等）病变；神经科医生还需特别注意神经-肌肉疾病（重症肌无力、吉兰-巴雷综合征、高位脊髓病变、运动神经元病、周期性麻痹，多发性肌炎等）累及呼吸肌所导致的呼吸困难。某些药物（肌松剂，氨基糖苷类抗生素，克林霉素等）也可导致呼吸肌麻痹。
（2）循环系统：心功能不全，心包填塞，心肌缺血，心律失常等。
（3）神经精神系统：颅脑疾患累及呼吸中枢，癔症发作，焦虑等导致过度通气综合征.
（4）血液系统：贫血等。
（5）中毒与代谢紊乱：酸中毒，有机磷，苯二氮卓类，一氧化碳等中毒。
（6）其他：腹腔张力增高，如腹水肠梗阻，肥胖，妊娠等。
2. 病史采集
（1）明确患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）。
（2）关注伴随症状与体征。
（3）询问患者既往疾病史。
（4）了解有无诱因，有无反复发作，有无过敏原接触以及有无毒物接触。
（5）掌握患者近阶段的用药情况。
3. 体格检查
生命体征评估（包括氧饱和度），注意意识水平，重点行心肺查体。
4. 辅助检查
血气分析，D-二聚体，心肌酶谱，血生化，血常规，心电图，脑钠肽（BNP），胸片等，根据不同情况进行选择。
5. 处理原则
（1）保证呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，并辅助呼吸，定时吸痰；
（2）给氧，监测氧饱和度应在 90% 以上；
（3）建立静脉通路，预防和控制呼吸道感染；
（4）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；
（5）对因治疗；
（6）必要时相关科室会诊。
参考文献
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10. 孙澎，范存刚，张庆俊. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（ASA/AHA2012 版）（下）. 中国脑血管病杂志.2013 年第 4 期
