一提到神经系统疾病，尤其是中枢神经系统疾病，人们脑中第一个反应就是：神志不清、肢体活动不灵、尿便失禁等典型表现。其实有的时候，患者的症状并不是那么典型，有时候「惯性思维」很容易让人掉以轻心、思路受限，导致诊断延迟。笔者就结合自己的经验，和大家一起分享下面这个病例。
患者男性，21 岁，某大学在读的外地大学生，因为「食欲减退」4 天余就诊。
患者 2 天余前开始出现「食欲减退」，自觉乏力，没有恶心呕吐，无腹泻，无抽搐，无神志不清，自觉上腹部略有不适，无明显腹痛，每天在宿舍休息，由室友在食堂打饭，从普通饭菜，逐步发展到只愿意吃稀粥、咸菜、菜汤等食物。于学校附近小诊所就诊，给予保护胃黏膜、抗炎补液治疗后，症状无改善，就诊于我院。
接诊医生查体：青年男性，神志清楚，精神萎靡，平车推入，问答正确，反应略迟钝。血压 110/65 mmHg，体温 37.4℃，双瞳孔直径 3.0 mm，光反射存在。双肺听诊呼吸音粗；心率 90 次/分，律齐；腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肠鸣音 3 次/分。
接诊医生考虑胃炎不除外，胰腺炎、胆囊炎待排除。化验血常规、生化，完善上腹部 CT，继续暂时给予抗炎、保护胃黏膜、补液支持治疗。结果回报：血常规、肝功能、肾功能、淀粉酶、血糖大致正常；电解质方面，血钠只有 122 mmol/L，血钾和血氯正常，腹部 CT 未见明显异常，建议胃镜检查。
经过上述处置后（包括补充血钠），病情无明显改善，仍觉周身乏力、不愿进食，进食少量稀粥后，即自觉恶心，欲呕吐，痛苦不堪，因为是周末，暂给予补液对症治疗，联系周一胃镜检查。
根据患者临床表现、查体及化验检查结果，目前除了胃部疾病以外，已经基本排除其他消化系统常见疾病。即使做胃镜，考虑患者年龄，肿瘤几率应该不大。难道是胃炎、溃疡等情况？但是患者并无明确的腹部疼痛、反酸、进食后呕吐等不适，即使诊断胃炎或溃疡，治疗策略与目前的也差不多，但是未见患者症状有明显缓解。
于是，周日夜班医生接诊后，再次仔细询问病史，并认真查体，终于发现了新的蛛丝马迹。
患者神志清楚，精神萎靡，问答也正确，但是，总感觉有些反应迟钝，并且可能存在一定程度的「智力障碍」，虽然问姓名、年龄等回答很正确，但是，问到其他情况，如发病时间、上一顿饭吃的是什么等等，就要仔细回忆才能回答，而且有时候回答的并不正确。
医生让患者进行常用的 100-7 测试，结果计算时间明显延长，将近 4 分钟才完成，患者是一个正在就读的大学生，文化素质应该没有问题，目前也没有高热、没有休克，如此结果，只能说明，他可能存在中枢神经系统问题。
于是，再次进行神经系统查体，结果发现，颅神经检查正常，四肢肌力对称，肌张力正常，病理发射未引出，似乎没有什么问题。但是，做脑膜刺激征检查的时候，觉得颈部稍微有些发硬，但是克氏征和布氏征均阴性。于是又完善了头部 CT 检查，未见明显异常。
头颅 CT 检查结果阴性不等于中枢神经系统不存在病变，头颅 CT 检查阴性的原因，一来可能是蛛网膜下腔出血，少量的出血 CT 上并不显影，需要做腰穿确诊；另外一个就是中枢神经系统感染，可以脑膜刺激征为首发表现，也是靠腰穿确诊，所以，现在无论哪种情况，当务之急，是尽快做腰穿检查。
腰穿检查结果示：没有出血，颅内压略升高，细胞数 400，淋巴细胞比例 86%，蛋白质增加，糖下降，高度怀疑结核性脑膜炎。进一步查腺苷脱氨酸酶（ADA）阳性，结核诊断基本明确。行肺部 CT 检查，见双肺上叶少量米粒样改变，考虑肺结核不除外。此时，结核性脑膜炎的诊断基本明确，遂转入结核科病房，口服抗结核治疗及腰穿注射抗结核药物治疗后，病情逐步好转。
结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，可以继发于肺结核或者其他部位结核，多数起病相对缓慢，可以表现为全身乏力，低热，精神萎靡，食欲减退等。小儿及年轻病人的起病可能比较隐匿，无特征性表现。查体上，脑膜刺激征在很多病例的早期即可出现，而颅高压表现并不一定早期出现。
通过该病例，我们学到的经验教训是：患者虽然以消化系统症状为首发，无明显中枢神经系统表现，但是，查体上，患者的反应迟钝、智力下降，显然用脱水、进食差难以解释。况且，患者的电解质水平只是稍微有所改变，渗透压计算也基本正常，无论如何，作为一个正在接受高等教育的年轻人，出现智力减退，是绝对不应该的，一定提示患者的中枢神经系统存在问题。
这和各种原因引起的脱水，甚至休克时，所出现的精神萎靡，是不同的概念和表现，查体必须要明确区分。而一旦出现怀疑中枢神经系统病变的情况，那么，必须要进行神经系统专科查体，如脑膜刺激征、颅神经检查、肌力、肌张力、生理反射、病理反射等检查也需要认真完善，从而深挖根源，找出疾病的真正原因所在。
