打破「惯性思维」:食欲减退背后隐藏的神经系统病变

2016-08-01 21:20 来源:丁香园 作者:江河
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一提到神经系统疾病,尤其是中枢神经系统疾病,人们脑中第一个反应就是:神志不清、肢体活动不灵、尿便失禁等典型表现。其实有的时候,患者的症状并不是那么典型,有时候「惯性思维」很容易让人掉以轻心、思路受限,导致诊断延迟。笔者就结合自己的经验,和大家一起分享下面这个病例。

患者男性,21 岁,某大学在读的外地大学生,因为「食欲减退」4 天余就诊。

患者 2 天余前开始出现「食欲减退」,自觉乏力,没有恶心呕吐,无腹泻,无抽搐,无神志不清,自觉上腹部略有不适,无明显腹痛,每天在宿舍休息,由室友在食堂打饭,从普通饭菜,逐步发展到只愿意吃稀粥、咸菜、菜汤等食物。于学校附近小诊所就诊,给予保护胃黏膜、抗炎补液治疗后,症状无改善,就诊于我院。

接诊医生查体:青年男性,神志清楚,精神萎靡,平车推入,问答正确,反应略迟钝。血压 110/65 mmHg,体温 37.4℃,双瞳孔直径 3.0 mm,光反射存在。双肺听诊呼吸音粗;心率 90 次/分,律齐;腹软,上腹部轻压痛,无反跳痛和肌紧张,肠鸣音 3 次/分。

接诊医生考虑胃炎不除外,胰腺炎、胆囊炎待排除。化验血常规、生化,完善上腹部 CT,继续暂时给予抗炎、保护胃黏膜、补液支持治疗。结果回报:血常规、肝功能、肾功能、淀粉酶、血糖大致正常;电解质方面,血钠只有 122 mmol/L,血钾和血氯正常,腹部 CT 未见明显异常,建议胃镜检查。

经过上述处置后(包括补充血钠),病情无明显改善,仍觉周身乏力、不愿进食,进食少量稀粥后,即自觉恶心,欲呕吐,痛苦不堪,因为是周末,暂给予补液对症治疗,联系周一胃镜检查。

根据患者临床表现、查体及化验检查结果,目前除了胃部疾病以外,已经基本排除其他消化系统常见疾病。即使做胃镜,考虑患者年龄,肿瘤几率应该不大。难道是胃炎、溃疡等情况?但是患者并无明确的腹部疼痛、反酸、进食后呕吐等不适,即使诊断胃炎或溃疡,治疗策略与目前的也差不多,但是未见患者症状有明显缓解。

于是,周日夜班医生接诊后,再次仔细询问病史,并认真查体,终于发现了新的蛛丝马迹。

患者神志清楚,精神萎靡,问答也正确,但是,总感觉有些反应迟钝,并且可能存在一定程度的「智力障碍」,虽然问姓名、年龄等回答很正确,但是,问到其他情况,如发病时间、上一顿饭吃的是什么等等,就要仔细回忆才能回答,而且有时候回答的并不正确。

医生让患者进行常用的 100-7 测试,结果计算时间明显延长,将近 4 分钟才完成,患者是一个正在就读的大学生,文化素质应该没有问题,目前也没有高热、没有休克,如此结果,只能说明,他可能存在中枢神经系统问题。

于是,再次进行神经系统查体,结果发现,颅神经检查正常,四肢肌力对称,肌张力正常,病理发射未引出,似乎没有什么问题。但是,做脑膜刺激征检查的时候,觉得颈部稍微有些发硬,但是克氏征和布氏征均阴性。于是又完善了头部 CT 检查,未见明显异常。

头颅 CT 检查结果阴性不等于中枢神经系统不存在病变,头颅 CT 检查阴性的原因,一来可能是蛛网膜下腔出血,少量的出血 CT 上并不显影,需要做腰穿确诊;另外一个就是中枢神经系统感染,可以脑膜刺激征为首发表现,也是靠腰穿确诊,所以,现在无论哪种情况,当务之急,是尽快做腰穿检查。

腰穿检查结果示:没有出血,颅内压略升高,细胞数 400,淋巴细胞比例 86%,蛋白质增加,糖下降,高度怀疑结核性脑膜炎。进一步查腺苷脱氨酸酶(ADA)阳性,结核诊断基本明确。行肺部 CT 检查,见双肺上叶少量米粒样改变,考虑肺结核不除外。此时,结核性脑膜炎的诊断基本明确,遂转入结核科病房,口服抗结核治疗及腰穿注射抗结核药物治疗后,病情逐步好转。

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症,可以继发于肺结核或者其他部位结核,多数起病相对缓慢,可以表现为全身乏力,低热,精神萎靡,食欲减退等。小儿及年轻病人的起病可能比较隐匿,无特征性表现。查体上,脑膜刺激征在很多病例的早期即可出现,而颅高压表现并不一定早期出现。

通过该病例,我们学到的经验教训是:患者虽然以消化系统症状为首发,无明显中枢神经系统表现,但是,查体上,患者的反应迟钝、智力下降,显然用脱水、进食差难以解释。况且,患者的电解质水平只是稍微有所改变,渗透压计算也基本正常,无论如何,作为一个正在接受高等教育的年轻人,出现智力减退,是绝对不应该的,一定提示患者的中枢神经系统存在问题。

这和各种原因引起的脱水,甚至休克时,所出现的精神萎靡,是不同的概念和表现,查体必须要明确区分。而一旦出现怀疑中枢神经系统病变的情况,那么,必须要进行神经系统专科查体,如脑膜刺激征、颅神经检查、肌力、肌张力、生理反射、病理反射等检查也需要认真完善,从而深挖根源,找出疾病的真正原因所在。

编辑: 李娜

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