大动脉粥样硬化是卒中的重要原因之一，对这些患者进行评估，并选择合适的治疗方法，比如颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架（CAS）治疗十分重要。近期，Neurol Clin Pract 发表了由美国学者 Chaturvedi 等撰写的一篇综述，阐述了在大动脉粥样硬化卒中评估和治疗方面的最新进展。
无症状性颈动脉狭窄：需要重新评估 CEA 的疗效
1999 年发表的无症状性颈动脉粥样硬化研究（ACAS）结果显示，与药物治疗相比，CEA 可减少 55% 的卒中发生风险。但需要注意到该研究纳入的是 1987~1993 年间的患者，而随着强化降脂、抗血小板、降压、生活方式改变等优化药物治疗措施的广泛实施，无症状性颈动脉狭窄患者的卒中风险已下降至 < 1%/年。
在此情况下，CEA 对于 70%～99% 狭窄患者治疗是否还能获益呢？这需要重新进行评估。一项由 NIH 赞助的名为 CREST 2 的研究目前正在招募 70%～99% 颈动脉狭窄的患者，旨在评估 CEA 或 CAS 联合优化药物治疗与单独药物治疗相比的疗效。
症状性颈动脉狭窄：2 周内 CEA 治疗最优
NASCET 研究证实了在严重的（70%～99% 狭窄）症状性颈动脉狭窄患者中 CEA 治疗的获益。但并不是所有的患者 CEA 治疗获益相当，存在治疗效果的异质性；存在治疗时间和性别差异。在症状发生后 2 周内，男性患者采用 CEA 治疗效果更佳；且 2 周内治疗时，CEA 疗效优于 CAS。而对于超过 2 周，女性患者，考虑优化药物治疗是合理的。
颅内动脉粥样硬化性疾病：第二项临床研究再次支持积极的内科治疗
SAMMPRIS 研究是首项对于症状性颅内动脉粥样硬化性疾病，比较积极内科治疗与支架治疗效果的研究，结果显示积极的内科治疗更优。而长期结果也证实积极的内科治疗优于支架联合内科治疗。此外，一项新发表的临床研究也再次支持这一结论，且表明支架治疗的并发症更高。
血管壁影像学：高分辨磁共振成像有助于病因鉴别和机制评估
高分辨 MRI 成像（HR-MRI）可以提供斑块的详细特征，并明确高危斑块成分，包括脂质核心、斑块内出血、钙化以及纤维帽（图）。动脉粥样性硬化性斑块多为偏心斑块，有强化和斑块内出血。这有助于鉴别其与其他原因的颅内血管疾病，包括动脉夹层、血管炎、可逆性脑血管综合征等。目前这方面的研究较多，但临床常规应用尚存在许多限制。
图 一例症状性基底动脉斑块的 HR-MRI 横截面图。T1 和 T2 像分别显示脂质斑块存在异质性，血管管腔表面不规则（虚线），纤维帽破裂（星型标识）
椎动脉狭窄：支架治疗效果不佳
近期发表的 VAST 研究纳入了 115 例 6 个月内发生椎动脉 TIA 或小卒中的患者，椎动脉狭窄程度 >50%。旨在比较动脉支架与药物治疗的疗效，主要终点为 30 天内卒中与血管性死亡（或心肌梗死）的复合发生率。
研究结果显示，支架治疗组达到主要终点比例为 5%，药物治疗组为 2%。这一研究结果表明，与颅外动脉狭窄类似，对于颅内椎动脉狭窄患者，仍是药物治疗效果最佳。
