坐在神经内科詹主任对面的是一个瘦削的老太太，她从进入诊室后就一直低着头，一言不发，而站在她身旁的女儿刘女士却急得直冒汗。
根据刘女士的描述，母亲梁大妈是一名退休干部，自老伴过世后一直独居。刘女士每周都会去看望母亲几次。不过她发现母亲最近的行为略为古怪，不仅变得不爱说话，还经常一个人呆坐在窗前抹眼泪；邻居们也向刘女士反映，梁大妈常常一整个星期都不出门。
不仅如此，母亲说话做事都不如以往利索，而且经常记不住事。忘记女儿、女婿的电话号码不说，有几次见到外孙居然叫不出名字来。
詹主任听完刘女士的叙述，没有急于下诊断，而是建议刘女士带梁大妈到心身科再看看。不久后，心身科给出诊断，梁大妈是患上了老年抑郁症。
抑郁症是以持续的情绪低落、兴趣减退、快感缺失为主要症状的精神疾病，老年抑郁症指发生于老年期的抑郁症，是影响老年人健康和生活质量的重大疾病。
与年轻抑郁症患者相比，老年抑郁症多表现为睡眠障碍、精神运动迟滞、兴趣缺乏等，并常伴随广泛的认知功能损害，发生率可高达 50～75%，主要涉及信息加工速度、执行功能、记忆功能、视空间和注意功能等。
老年抑郁症认知损害的主要表现
老年抑郁症急性发作期，加工速度下降是最为核心的认知损害。当进行复杂认知任务时，需要在上一步任务完成后才能进行下一步加工，加工速度下降会使先期得到的结果失效或需要重新加工，导致认知任务质量损失或效率降低。
老年抑郁症患者广泛存在严重的加工速度下降，并对其他认知领域存在负面影响。加工速度下降与年龄、受教育程度和心血管危险因素等的相关强度明显强于其他认知领域，介导了这些危险因素对其他认知领域的影响作用。但也有报道认为加工速度并不能完全介导其他认知领域损害，其中执行功能对加工速度的介导功能起到协同作用，两者损害的叠加效应能完全解释其他认知领域损害的发生。
老年抑郁症患者经抗抑郁治疗后情绪症状可能缓解，但认知损害往往持续存在，不能恢复到正常水平。有随访研究发现恢复期老年抑郁症患者执行功能和记忆功能损害恢复不明显，而加工速度则在抗抑郁治疗 18 周后恢复到正常水平，可能的解释是恢复期患者思维迟缓、精神运动迟滞等症状缓解，明显改善了加工速度。
恢复期老年抑郁症患者的认知功能损害以执行功能和记忆功能为主，且执行功能损害能介导其他认知领域损害的严重程度，处于核心地位。2002 年 Alexopoulos 等人提出了抑郁症-执行功能障碍综合征（depression-executive dysfunction syndrome, DED）这一概念。DED 主要表现为语言功能损害、精神运动迟滞和兴趣缺乏，而植物神经症状则相对少见；且患者深部脑白质和室周脑白质损害严重程度与执行功能损害严重程度呈正比。
记忆功能持续损害是老年抑郁症另一个特征性表现，且具有相对独立性，即使抑郁症状缓解后，记忆功能损害仍然持续存在。老年抑郁症患者记忆功能损害显著高于普通老年人群，可高达 30～50%，在恢复期老年抑郁症患者中，28.5% 伴有遗忘性轻度认知损害。因此，有研究认为老年抑郁症是阿尔茨海默病的风险因素，该类患者向阿尔茨海默病进展风险是健康人群的 2～5 倍。
老年抑郁症患者认知损害的影响因素
年龄因素被认为是老年人群认知功能下降的主要原因。然而，在老年抑郁症人群中，其认知功能损害不仅受年龄因素影响，还与抑郁症严重程度、受教育程度和血管危险因素等有关，甚至有人认为，抑郁情绪可能促进了认知损害的进程。
此外，老年抑郁症首次发病年龄与认知功能损害也存在密切关系。根据抑郁症首发年龄，可将老年抑郁症分为早发型抑郁和晚发型抑郁。后者指首次发病于老年期（≥ 60 岁）的抑郁症；而前者指老年期以前发病，并在老年期复发或持续至老年期的抑郁症。
既往研究报道，与早发型抑郁相比，晚发型抑郁患者认知损害更为严重，首次抑郁发作年龄越大，患者执行功能损害越严重。此外，晚发型抑郁加工速度和记忆功能亦明显低于早发型抑郁，并且晚发型抑郁向阿尔茨海默病发展的风险更高，因此有人认为阿尔茨海默病的风险因素主要指晚发型抑郁。
认知损害对治疗反应及预后的影响
认知损害不仅加重老年抑郁症患者病情，而且对患者的治疗和预后产生不良影响。有研究证实，伴随认知损害的老年抑郁症患者对药物治疗反应较差、复发率高、致残率高。尤其是伴有执行功能损害的老年抑郁症患者，对抗抑郁药物的短期治疗反应较差，长期预后也不佳，在 4 个月内的复发率与 4 个月后的再发率明显比无执行功能损害的患者更高。此外，认知功能损害能明显影响患者的日常生活能力，对其生活质量产生一定的影响。
多领域认知功能损害是老年抑郁症患者显著特征之一，认知损害不仅仅影响老年抑郁患者生活质量，而且对疾病的治疗效果和预后存在重大影响。因此，评估老年抑郁症患者认知功能情况，对了解个体患者病情有积极作用，并能更好更有针对性的指导患者的个体化治疗。
（本文根据《老年抑郁与认知功能》改编，原作者系南京脑科医院医生）
