卒中后抑郁（Post Stroke Depression, PSD）是一种典型的卒中相关精神障碍，越来越多的研究结果表明，卒中作为一个独立的危险和影响因素，在抑郁的发生、发展、病程转归及治疗结局等方面有不良作用，因此，我们在临床工作中必须给予充分的重视。
然而，令很多精神科和神经科医师感到困惑的是——PSD 究竟指的是卒中这一急性脑血管事件所导致的器质性情感障碍综合征，还是泛指发生在卒中之后的抑郁综合征，抑或是二者皆包括？PSD 对卒中患者的总体预后有何影响？临床如何早期识别和治疗 PSD？下面就让我们来抽丝剥茧，从不同的角度对 PSD 进行全方位的了解。
流行病学
PSD 的发生率随着距卒中发生的时间以及人群的不同而有所变化。L. Ayerbe 等经研究发现，在不同时间方面，卒中发生后的 5 年内，PSD 的平均时点患病率为 29%，其中，在卒中后 1 个月内为 28%，1～ 6 个月为 31% (95% CI 24-39)，6 个月～1 年为 31%，1 年以上为 25%；在不同人群方面，社区卒中患者 5 年内平均时点患病率为 22%，而住院患者和康复患者均为 30%。
此外，Whyte 和 Mulsant 等对 14 篇文献的系统回顾发现，PSD 的发病高峰为卒中后 2 个月到 6 个月，并且在卒中后 1～3 年的时间内仍保持较高的发病率。关于 PSD 病程的研究不多，现有研究结果显示，在卒中后几天内就发病的患者容易自愈，而 7 周后或更迟发病者则较难自愈。
发病机制
PSD 的发病机制存在 2 种假设，一些学者认为生物学因素在 PSD 的发生中占据主导作用，而另一些学者则倾向于支持社会心理因素致病的机制。
支持生物学因素致病的研究证据包括：（1）相比于其他同等程度致残的疾病如心肌梗塞和股骨头骨折等，卒中后发生抑郁的患者比例更高；（2）某些特定部位（如左侧额叶区和左侧基底节区）损伤的患者更容易出现 PSD；（3）对于疾病感缺失的患者，尽管无法意识到自己的疾病和功能障碍，却仍然会「抑郁」。
支持社会心理因素致病的学者认为与卒中相关的功能受损和个人丧失都会增加 PSD 的发病率，相关研究证据包括：（1）损伤部位与 PSD 的关系目前仍有争议，如 Carson 等的 Meta 分析发现损伤部位和 PSD 风险之间没有相关性；（2）另一些研究显示，相比于同等致残级别的疾病，脑卒中患者的抑郁发病率并未增加；（3）PSD 和「功能性抑郁」在临床表现和治疗反应方面没有显著差异；（4）一些 PSD 的危险因素并非脑卒中的危险因素，这些危险因素中的一部分，恰恰是「功能性抑郁」的危险因素。
另外，有研究显示在卒中后的前三个月，生物学因素所起的致病作用更大；而三个月以后，社会心理因素如严重残疾可能起到了更大的作用。
因此，目前没有确切证据支持或否定单纯的生物学因素致病理论或社会心理因素致病理论，生物-心理-社会模式恐怕仍是最佳的 PSD 病因解释模型。
危险因素及预后
卒中相关抑郁可以增加患者致残率，降低卒中患者的生存机会，相比于非抑郁患者，PSD 患者的 10 年内死亡率可增加 3～4 倍。既往抑郁病史、残疾、认知功能损害、卒中严重程度、缺乏社会和家庭支持以及焦虑等可能是增加 PSD 患病风险的重要因素。
PSD 对患者长期的社会功能、运动能力和生活质量有显著的负性影响，并且，抑郁对功能损害的负性影响之持久，已经超越了情绪症状存在的时间。这种扩展的功能损害或许是由于 PSD 患者在康复期表现更差，从而限制了其力量和移动能力的恢复。
识别和诊断
PSD 的诊断在某些案例中是非常困难的——很多非「抑郁性」的卒中会导致类抑郁症状；表达性失语的患者会呈现语调的单调，这会让他显得情绪沮丧或沉默寡言；失语患者由于沟通困难也可能造成误诊。
认真使用抑郁的诊断标准，关注那些并不与现有神经系统症状重合的症状（例如内疚感、无价值感、无望感及自杀观念），以及精神科医生的专业评估有助于 PSD 的早期识别和诊断。
对于非精神科医生而言，CESD 量表、HAMD 量表及 PHQ-9 问卷是有效的 PSD 筛查工具。此外，Caroline 等将 MADRS 量表作为抑郁诊断的「金标准」，评价一句话问诊「Do you often feel sad or depressed?」作为 PSD 筛查工具的有效性。结果显示其敏感性为 0.86，特异性为 0.78，阳性预测值为 0.82，阴性预测值为 0.82。这在帮助临床医生进行 PSD 筛查时优势明显，医生几乎不需要任何训练就可实施，而患者也不用读、写，甚至在没有正常语言和反应的情况下也可以完成。
治疗效果
在美国，尽管存在不能诊断或者抗抑郁药不能耐受的情况，很多 PSD 患者还是能够得到及时治疗。但早期、有效的关于职业功能、躯体治疗以及其他的功能训练也是必不可少的。
大量的安慰剂对照试验证明了抗抑郁药物治疗 PSD 的有效性。选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和去甲替林都已经被证明可有效改善 PSD 患者的症状，还有研究证明去甲替林可以有效的改善认知功能。Robinson 等发现去甲替林比氟西汀或安慰剂更能改善 PSD 患者的功能。
对 PSD 的神经递质研究发现了 5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素的双重机制。Kucukalic 等发现了文拉法辛治疗 PSD 的有效性，而哌醋甲酯和右旋安非他命有助于改善 PSD 患者的抑郁症状，有效率分别为 47% 和 80%。尽管如此，SSRIs 和三环类抗抑郁药（TCA）对 PSD 的有效性还缺乏双盲、安慰剂对照实验的证实。电休克治疗（ECT）也是一种有效的 PSD 治疗措施，但存在治疗后长时间意识不清和遗忘的不良反应。
抗抑郁治疗不仅改善抑郁症状，对卒中的康复同样有益。Gillian 等的荟萃分析显示，SSRIs 治疗可改善卒中后患者的生活依赖性，减少致残率、神经系统损伤、焦虑以及抑郁症状。抗抑郁治疗也可能使无抑郁的卒中患者获益，但这个发现仍需要进一步的研究证实。
预防措施
《英国皇家医师协会国家临床指南：脑卒中（第 4 版）》指出，抗抑郁治疗不应常规用于预防抑郁的发作。但近年来有越来越多的研究开始关注 PSD 的预防。
在一项卒中后患者分别接受抗抑郁药物与安慰剂治疗的研究中，两组人群 PSD 发生率并没有显著差异。Robinson 等进行了一项研究，176 名卒中后 3 个月且临床评估没有抑郁的患者被随机分为双盲控制使用抗抑郁药物、安慰剂治疗和非盲法问题解决的三组，结果显示接受抗抑郁药物治疗和问题解决的患者中抑郁发作和心境障碍的发生率均显著低于接受安慰剂治疗组。
总之，PSD 是一个值得继续研究探索的问题，对于临床工作者而言，希望目前一些令人欣喜的结果经得起重复研究和临床实践的检验，能够推广应用于卒中患者，为他们的整体康复带来福音。
（本文根据《卒中后抑郁》内容改编，原文作者系北京协和医院心理医学科医生）
参考文献
1. Ayerbe L, Ayis S, Wolfe CD, et al. Natural history, predictors and outcomes of depression after stroke: systematic review and meta-analysis[J]. Br J Psychiatry, 2013,202(1):14-21.
2. Whyte EM, Mulsant BH. Post stroke depression: epidemiology, pathophysiology, and biological treatment[J]. Biol Psychiatry, 2002,52(3):253-264.
3. Morris PL, Robinson RG, Andrzejewski P, et al. Association of depression with 10-year poststroke mortality[J]. Am J Psychiatry, 1993,150(1):124-129.
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