为了更好地观察盐酸羟考酮注射液在临床应用中的疗效与安全性，促进医生同行间的交流，丁香园联合萌蒂（中国）举办了围术期病例分享赛，大赛邀请到众多经验丰富的麻醉一线医生参与。
本期病例分享，沈阳军区总医院范红娜医生针对羟考酮在扩张性心肌病患者如何在麻醉过程中保留自主呼吸进行了详细阐述，周锦教授从发病机制、药物治疗效果等角度对此病例进行了深入解读。
患者信息：
性别：男
年龄：52 岁
身高：183 cm
体重：92 kg
本院就诊日期：2016-05-17
病例概况：
主诉：发现左耳廓肿物 3 年
现病史：患者 3 年因「左耳后皮脂腺瘤」于当地医院进行手术治疗，术后常规消炎治疗，10 天后拆线，术后半年发现耳后原手术区处发现一条索状瘢痕隆起，随后发现瘢痕隆起逐渐增大，现已增大至 12*5*2.5 cm 大小，肿物沿耳轮及耳垂生长并与耳后皮肤生长融合，并于 4 月 25 日来院预行手术。
入院后完善各项相关检查，术前发现患者存在房颤、心功能不全等情况，请心内科会诊，会诊后考虑其目前心脏情况存在两种可能，一为冠脉狭窄导致陈旧性心梗，二为扩张性心肌病，因存在房颤无法进行冠脉 CT 检查，建议其进行冠脉造影检查，明确具体情况，其后患者出院，并在当地医院进行上述检查，结果回报冠脉无明显狭窄。
目前心脏情况考虑为扩张性心肌病，且患者无异常不适感，现为求手术而来我院，门诊以「左耳廓瘢痕纤维瘤」为诊断收入院。病来无耳鸣、听力下降、眩晕、面瘫等。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，排尿正常，大便正常。
既往病史：平素健康，发现血压偏高 1 年，最高血压 180/130 mmHg，目前口服硝苯地平控释片及倍他乐克降压，血压控制满意。发现活动后气短 1 年，于医院检查诊断为「心衰、房颤」。目前口服倍他乐克及康欣治疗。
否认「老慢支、肺气肿」、「糖尿病」、「脑血栓脑出血」等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，3 年前曾行「耳后皮脂腺瘤切除术」，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
术前诊断：左侧耳后瘢痕纤维瘤 高血压 3 级 极高危 心律失常 房颤 扩张性心肌病 冠状动脉粥样硬化
拟行手术：左耳廓瘢痕纤维瘤切除术，颈部转移皮瓣修复术
一般情况与体格检查：体温：36.5℃，脉搏：82 次/分，呼吸：18 次/分，血压：160/98 mmHg
左耳廓耳轮后方耳垂处可见一 12*5*2.5 cm 的肿物，肿物质地影，并且与耳后乳突区皮肤融合，边界清，无触压痛及牵拉痛。无呼吸困难及吞咽困难。
与麻醉相关的辅助检查：心脏彩超（2016-04-26）提示：左室壁运动异常（前壁、前侧壁、心尖部），静息状态下左室收缩功能减低，EF 0.45，心律不齐。
24 小时动态心电图（2016-04-26）提示：心房颤动（最长 R-R 间期 2.2S）（差传），短阵室速，室内传导略延迟，ST-T 改变。
外院冠脉造影提示：LAD 近中段 50-60% 狭窄，中远段 40-50% 狭窄，LCX 正常，右冠脉正常，血流 3 级。
术前访视：
伴随用药情况：贝那普利片 10 mg qd po、比索洛尔片 2.5 mg qd po、呋塞米片 20 mg qd po、螺内酯片 20 mg qd po。
麻醉风险评估：ASA 分级：Ⅲ级、心脏功能分级：Ⅱ级
插管评估：张口度 3 cm； Mallampati 分级：Ⅲ级 ；甲頦距离 6 cm
拟实行麻醉方式：羟考酮+右美托咪啶 MAC 下保留自主呼吸经鼻纤维支气管镜下插管，后全凭静脉麻醉
麻醉要点：
麻醉诱导：吸氧 4L/h 5 min
长托宁 1 mg iv. ；右美托咪啶 1 µg/kg VD. 15 分钟；
1%Lido 2 ml 环甲膜穿刺; 丁卡因胶浆喷喉; 丁卡因棉片鼻腔浸润麻醉 (BP:178/104 mmHg; HR: 74 次/分)
羟考酮 0.2 mg/kg VD. 5 min 后 BIS = 79 经鼻置入纤支镜，可见气管环后置入 6.5 mm 钢丝加强导管。（患者无呛咳、躁动、插管后 HP:160/84 mmHg; HR: 77 次/分）
听诊确认气管导管在气管内后，依托咪酯 20 mg iv. 罗库溴铵 50 mg iv. (BP:129/78 mmHg; HR: 68 次/分)
全程 SPO2：100%
术中：1% 丙泊酚 5 mg/kg/h, 依据 BIS 值调整剂量。手术时长 2 h 故未追加羟考酮或盐酸瑞芬太尼。
手术结束前：昂丹司琼 8 mg VD
苏醒与拔管（PACU）：术毕入 PACU，30 min 后拔管（BP:149/82 mmHg; HR: 73 次/分）无声音嘶哑、无疼痛或不适主诉，视觉评分 9 分
病例小结：
患者中年，男性，扩张性心肌病，房颤，困难气道，ASA 分级：Ⅲ级 ，心脏功能分级：Ⅱ级，Mets ≥ 4, 拟在羟考酮+右美托咪啶 MAC 下保留自主呼吸经鼻纤维支气管镜下插管。
临床应用芬太尼在非心脏手术诱导的剂量为 2-4 µg/kg，芬太尼和羟考酮的等效剂量转换为 1:100，故选择羟考酮 0.2 mg/kg。用以减轻患者插管反射以及插管对心血管的影响。插管过程中观测到予羟考酮后，患者无呼吸抑制，轻度呼吸遗忘，提醒患者深呼吸后好转。同时插管前后患者无呛咳，血流动力学稳定，患者无躁动，无不适主诉。
教授点评：
扩张性心肌病是以心房心室增大为主的一类疾病，常伴发附壁血栓、心衰以及各种心律失常。麻醉中应维持血流动力学稳定，避免心肌抑制，维持适当的前后负荷。对于这种患者做保留自主呼吸的经鼻纤维支气管镜插管，应让患者尽量舒适、充分镇痛、并充分抑制插管反射和呛咳反射维持血流动力学稳定。
盐酸羟考酮是半合成阿片类药物，可通过直接作用于延髓的咳嗽中枢起到镇咳作用，同时还具有呼吸抑制小、能够阻断插管时来自咽喉部刺激的传入冲动，减轻插管时的心血管反应，适合困难气道的保留自主呼吸的心脏病人进行经鼻纤维支气管镜插管，提高患者舒适度和麻醉安全性。
