缪中荣教授专访:缺血性脑血管病介入治疗的优势与发展

2016-10-25 14:46 来源:丁香园 作者:姚俊华
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北京神经内科学会第一届学术年会(BNA2016)于 2016 年 10 月 21~23 日在北京中国科技会堂举行。会议期间,来自首都医科大学附属天坛医院的介入神经病科主任缪中荣教授接受了丁香园的专访,为我们解答了关于缺血性脑血管疾病的介入治疗的优势与发展方面的相关疑问。

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图 首都医科大学附属天坛医院的介入神经病科主任缪中荣教授

缺血性脑血管疾病的介入治疗与内科治疗密不可分

缺血性脑血管疾病的介入治疗本身就是介入手术联合内科治疗,并不能抛开内科治疗,只谈及介入治疗。出血性脑血管疾病,比如动脉瘤破裂,只需施行介入手术而无需服药,这种情况下自然无需进行内科治疗。但缺血性脑血管疾病进行介入治疗时,在基础用药方面与出血性脑血管疾病有所区别。

患者置入支架后,必须服用阿司匹林和氯吡格雷片进行双联抗血小板(双抗)治疗。即使双抗治疗停止,患者仍需继续服用阿司匹林。这表明,介入治疗实际上和内科治疗是不可分离的。另外,大部分缺血性脑血管病都是动脉粥样硬化所造成的,这种情况下同样离不开内科药物治疗。

缺血性脑血管疾病介入治疗的优越性

在急性缺血性卒中的介入治疗方面,抽吸取栓技术为缺血性脑卒中的急性期介入治疗带来了革命性的进步。因此,急性期的介入治疗被提升到相当的高度。相比单纯的内科治疗,介入治疗可以明显改善预后,这是具有很强循证医学证据的优势。目前,各国的指南都对介入治疗进行了最高级别的推荐。

缺血性脑卒中慢性期的治疗根据狭窄动脉不同治疗上稍有不同。

对于有症状的、狭窄程度符合介入治疗标准的颈动脉狭窄,介入治疗的效果更好。对于无症状的颈动脉狭窄,由于目前大量的临床研究都是在没有很好的单纯内科治疗的标准的情况下完成的,所以无法证实究竟谁占优势,指南的推荐级别也因此较低。

但不可否认的是,介入治疗已经是一项成熟的技术,颈动脉介入手术的安全性较高,手术门槛也较低。对于很多患者,必须进行介入治疗,如果坚持采用保守治疗,患者就有可能出现问题。

对于椎动脉颅外段的狭窄,目前也没有大型的临床研究证实介入治疗确实比保守治疗占优,故仍无定论,仅达到了专家共识的水平,即一些药物治疗无效的椎动脉颅外段高度狭窄患者,进行介入治疗有其优势。

对于颅内动脉狭窄,虽然有研究表明内科治疗优于介入治疗,但以临床的真实情况来看并非如此。有很多患者接受的内科治疗是无效的,但介入治疗对这些患者能够起到很好的治疗效果。所以,未来在颅内狭窄的患者中有选择地开展介入治疗,如支架置入或血管成形术,一定有其优势。

当然,我们仍需要更多的有关颈动脉狭窄、椎动脉狭窄和颅内动脉狭窄的大样本临床研究来确证介入治疗在哪一类人群,以及哪一些病变方面能发挥优势。

未来的发展方向:研发新型材料和加强医师培训

支架置入技术的发展主要依赖材料的进步。比如,急性脑卒中的治疗出现了革命性变化的原因就是因为取栓支架的出现。对于介入手术来说,技术并非难点,主要是材料的发展促成了大幅度的进步。当前的颅内支架不像心脏支架有几十种之多,只有国产和美国产两种,并且都存在一定弊端。

现在颅内动脉狭窄的介入治疗效果不如内科治疗,首先是因为对技术的要求比较高,而且并发症多,这就造成了治疗效果差别较大。所以,未来可能会有更好的颅内支架出现,使得颅内动脉狭窄的介入治疗的安全性得到更大的进步,这同时也能够相应地推进该技术的发展。

急性期脑卒中介入治疗的未来发展,技术不是问题,更重要的是如何实施,尤其是需要保证急性期的患者在短时间之内(6~7 个小时之内)进行手术。所以,将来的发展方向主要有两个,即公众教育和医生培训。

公众教育方面,主要解决患者在规定时间内没有来就诊,或者来了之后不接受介入治疗的问题。医生培训方面,虽然目前许多地区的大量医生都在接受培训,但是培训质量良莠不齐,这会造成死亡率升高,以至于介入治疗无法继续开展。另外,急性期的治疗流程也需要改进。如若不然,患者入院后,无法在最佳时限内进行手术,就无法体现介入治疗的优势,则只能进行内科治疗。

未来的急诊介入手术应该在距离患者较近的中小医院进行推广。这可避免大医院存在的很多问题,如床位紧张、流程复杂等。所以,未来的重点是培养这些区域化的中小医院开展这项技术。

编辑: 周影

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