一文盘点:常见疾病的抗血小板药物治疗策略

2016-11-03 21:31 来源:丁香园 作者:​小可真
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众所周知,心脑血管疾病发病率逐年升高,成为威胁人类生命健康的第一大类疾病,其主要发病机制是动脉粥样硬化及血栓形成,血小板在血栓形成和发展过程中起到重要作用,目前多种抗血小板药物的临床应用使患者死亡率和致残率明显下降,现就常见疾病的抗血小板药物治疗方案总结如下。

冠心病

1. 慢性稳定性心绞痛:

(1)如无禁忌予阿司匹林 75~100 mg/d,不耐受患者予氯吡格雷 75 mg/d[1]。

(2)择期行冠脉支架术(PCI)者:阿司匹林 100~300 mg,100 mg/d(长期)+氯吡格雷 300~600 mg(术前>6 h)/600 mg(术前 2~6 h),氯吡格雷 75 mg/d。金属裸支架(BMS)至少 4 周,药物洗脱支架(DES)至少 6 个月[2,3]。

2. 不稳定性心绞痛/非 ST 段抬高型心肌梗死 [1,2]:

(1)立即口服阿司匹林 300 mg+替格瑞洛(无禁忌证、缺血中-高危者首选)180 mg 或氯吡格雷 300 mg(保守治疗者)或 600 mg(行 PCI 者)。

(2)阿司匹林 75~100 mg/d(长期)+替格瑞洛 90 mg ,2 次/d 或氯吡格雷 75 mg/d 或(至少 12 个月),如阿司匹林禁忌,予氯吡格雷 75 mg/d(长期)。

(3)需用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂情况:①紧急情况或冠脉造影提示大量血栓,慢血流或无复流和新的血栓并发症;②拟行 PCI 的高危而出血风险较低者;③未知冠脉病变者,不推荐予此类药物预处理。

3. ST 段抬高型心肌梗死 [1,2,3]:

(1)立即口服阿司匹林 300 mg,75~100 mg/d(长期)。

(2)使用阿司匹林基础上:①溶栓者:氯吡格雷 150 mg(≤ 75 岁)或 75 mg(≥ 75 岁);②行 PCI 者:替格瑞洛(无禁忌证首选)180 mg,90 mg,2 次/d 或氯吡格雷 300~600 mg,75 mg/d 或至少 12 个月;③未溶栓或未行 PCI 者:氯吡格雷 75 mg/d 至少 12 个月。

(3)需用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂情况同(2)。

4. 围冠状动脉搭桥术(CABG)期 [1,3]:

(1)CABG 前:阿司匹林 100~300 mg/d,正在服药者术前无需停药。氯吡格雷术前至少停用 5 天,除非紧急手术。替格瑞洛术前至少停用 5 天,急诊手术至少停用 24 h。

(2)CABG 后:①术前未服阿司匹林,术后 6 h 内开始服用,75~150 mg/d,禁忌阿司匹林者,氯吡格雷 75 mg/d;②PCI 后的 CABG 患者予双联抗血小板治疗,阿司匹林 75~100 mg/d(长期)+氯吡格雷 75 mg/d 或替格瑞洛 90 mg ,2 次/d(至少 12 个月)。

5. 冠心病特殊人群 [1,2]:

(1)≥ 75 岁高龄患者:

①阿司匹林 75~100 mg/d,不耐受或禁忌者予氯吡格雷 75 mg/d 长期维持;②急性期使用氯吡格雷 75 mg/d,酌情降低或不使用负荷剂量;③合并消化道出血危险因素时,加用质子泵抑制剂。

(2)非心脏手术围术期:

① 择期行非心脏手术需停用抗血小板药物,未行 PCI 术前 7~10 天停药,术后止血后重新用药;BMS 植入者尽可能推后 4~6 周或 DES 植入者推后 6 个月,如 PCI 术后行外科手术必须停用氯吡格雷,应继续阿司匹林治疗,并在术后尽快恢复氯吡格雷治疗;

② 根据手术出血风险调整剂量,单用阿司匹林者,风险低继续使用,风险高停用。双联抗血小板药物者,风险低仅停氯吡格雷,风险高均停用。

(3)心力衰竭:

①阿司匹林 75~100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d;

②扩张型心肌病,无适应证不建议抗血小板治疗。

(4)糖尿病:替格瑞洛(首选)180 mg,90 mg,2 次/d(至少 12 个月)+阿司匹林 75~100 mg/d(长期)。

(5)慢性肾脏病:替格瑞洛(首选)180 mg,90 mg,2 次/d。

缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)[4]

1. 非心源性卒中:

(1)氯吡格雷 75 mg/d 或阿司匹林 75~100 mg/d,高危者氯吡格雷优于阿司匹林,一般不联用。

(2)急性冠脉综合征(ACS)或行 PCI 1 年内患者,氯吡格雷 75 mg/d+阿司匹林 100~300 mg/d。

2. 心源性卒中:

(1)心脏瓣膜病:①合并风湿性二尖瓣病变患者,无论是否伴有房颤,单用抗凝药物。②对已规范抗凝的风湿性二尖瓣病变患者,出现复发性栓塞事件,加用抗血小板药物。③合并二尖瓣脱垂或钙化者,单用抗血小板药物。

(2)人工瓣膜置换后:应用口服抗凝药物后仍发生卒中者,华法林+阿司匹林 100 mg/d,保持国际标准化比值(INR)2.0~3.0。

(3)卵圆孔未闭:阿司匹林 50~100 mg/d。

3. 卒中急性期:

(1)如未溶栓且无阿司匹林禁忌患者尽早服用阿司匹林 150~300 mg/d,急性期后 75~150 mg/d。(2)溶栓患者在溶栓后 24 h 开始使用抗血小板药物。(3)缺血性卒中再发的高危患者如无出血高风险,第 1 个月内阿司匹林 75 mg/d 联合氯吡格雷 75 mg/d。

心房颤动 [1]

房颤患者应选用抗凝药,抗血小板治疗作用有限。

(1)CHA2DS2-VAS 评分 ≥ 2 分、HAS-BLED ≤ 2 分的稳定性冠心病合并房颤者:BMS 或新一代 DES 植入后,口服抗凝药+阿司匹林 100 mg/d+氯吡格雷 75 mg/d(至少 1 个月),然后口服抗凝药+阿司匹林 100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d(持续至 1 年)。

(2)HAS-BLED 评分 ≤ 2 分的急性冠脉综合征合并房颤者:不考虑支架类型,均口服抗凝药+阿司匹林 100 mg/d+氯吡格雷 75 mg/d(6 个月) ,然后口服抗凝药+阿司匹林 100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d(持续至 1 年)。

(3)HAS-BLED 评分 ≥ 3 分的冠心病患者:不考虑支架类型,口服抗凝药+阿司匹林 100 mg/d+氯吡格雷 75 mg/d(至少 1 个月),然后口服抗凝药+阿司匹林 100 mg/d+氯吡格雷 75 mg/d(持续时间根据临床具体情况而定)。

周围动脉疾病 [5]

PAD 多累及下肢动脉,抗血小板药物可降低主要心血管事件并改善患者间歇性跛行症状。

(1)有症状的 PAD 已行血管重建术的患者,阿司匹林 75~100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d。

(2)无症状的 PAD 但踝肱指数减低或有颈动脉粥样板块狭窄的患者,阿司匹林 75~100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d。

(3)除非心血管事件风险高且出血风险低的症状的 PAD 患者,不推荐阿司匹林+氯吡格雷。

(4)合并间歇性跛行而无心力衰竭的 PAD 患者,可选用西洛他唑 100 mg,2 次/d。

审核专家:江苏大学附属武进医院 蔡高军副主任医师

参考文献

1. 抗血小板治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志,2013 年 41 卷 03 期,183-194 页.

2. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南. 中华心血管病杂志,2016 年 44 卷 05 期,382-400 页.

3.Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Nov;152(5):1243-1275.

4. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014. 中华神经科杂志,2015 年 48 卷 04 期,246-257 页.

5.Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, et al. Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Apr 9; 61(14):1555-70.

编辑: 任杨源

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