病例分享:遇到脑内多发粟粒状钙化灶 别忘排除转移瘤

2016-11-04 12:10 来源:丁香园 作者:Allen
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如果在头颅 CT 上看到脑内多发粟粒状钙化灶,你会想到什么疾病?常见的颅内斑点状钙化灶包括海绵状血管瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤、弓形虫病、脑肺吸虫病、脑囊虫病、结核等,但较少会想起转移瘤。

笔者科室近期收治了一名老年女性患者,数十年前有血吸虫病史,2 年前患肺腺癌,行肺部分切除术并行数次放疗。表现为亚急性起病的进展性意识障碍。

头颅 CT 可见全脑多发粟粒状钙化灶;头颅 MRI 平扫提示多发缺血灶、脑萎缩;增强 MRI 见一个斑点样强化病灶。脑 PET-CT 未见高代谢区。肺部 CT 示肺门占位性病变并阻塞性肺炎,考虑肺癌复发。

血清寄生虫抗体(血吸虫、肺吸虫、囊虫、旋毛虫):血吸虫抗体阳性,脑脊液寄生虫四项阴性,考虑既往血吸虫病引起。脑脊液蛋白细胞轻度升高。脑脊液涂片两次均未找到肿瘤细胞。临床上首先考虑肺癌脑转移,但缺乏病理支持,脑脊液亦未找到肿瘤细胞,尚无法确诊。

受此案例启发,查找相关文献,并尽量查全文献,共找到 4 例表现为多发粟粒状钙化灶的转移瘤,总结临床症状和影像学表现如下。

4 名患者既往均有肿瘤病史,均为腺癌,2 名为乳腺癌,2 名为肺腺癌。多为亚急性或慢性起病,临床症状多样,与受累及部位相关,可表现为局灶性神经功能缺损、癫痫发作、高级皮层功能障碍等。脑脊液常规生化无特异性,细胞涂片可见异型细胞,但阳性率不高。

表 1 临床症状总结

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4 名患者头颅 CT 上均可见多发粟粒状高密度病灶,考虑钙化灶,2 名患者一段时间后复查 CT 见病灶增大,数目也增多。3 名患者做了 MRI 检查,均可见多发强化病灶,但钙化灶与强化病灶并不完全符合,即钙化灶不强化,强化病灶可无钙化。多数钙化灶周围无明显水肿,亦无明显占位效应。与典型颅内转移瘤影像学表现有较大差异,因此诊断上需排除其它疾病,最终确诊仍需病理证实。

转移瘤表现为钙化灶的机制尚未明确,可能相关机制为:

1. 肿瘤细胞吞噬钙化的疤痕组织或肉芽肿性疾病;

2. 肿瘤坏死区域营养不良性钙化;

3. 由于腺癌细胞本身的分泌功能导致钙沉积;

4. 由于钙磷物质浓度升高引起肿瘤钙化。

4 名患者均为活检或尸检病理证实为转移性肿瘤。一例尸检病理显示肿瘤细胞主要位于血管周围间隙,一直沿着血管间隙至软脑膜下,因此病灶周围无明显水肿,亦无占位效应。部分患者平扫 MRI 未见异常,而部分患者病灶不强化。不强化病灶提示在早期血脑屏障尚未破坏。

治疗上主要包括放疗和化疗,预后极差。

表 2 影像学与病理总结

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影像学表现

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例 1 乳腺癌多发脑转移(CT 平扫及增强 MRI)

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例 2 乳腺癌多发脑转移(CT 平扫、MRI 黑水像、增强 MRI)

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例 3 肺癌多发脑转移(CT 平扫及增强 MRI)

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例 4 肺癌多发脑转移(CT 平扫入院与 4 月后复查)

参考文献

[1] de Ceuster LM, de Bruijn SF, Hoffmann CF. Miliary cerebral calcifications: A rare presentation of breast cancer metastasis. Neurology, 2016,86(9):879.

[2] Ressl N, Oberndorfer S. Multiple calcified brain metastases in a man with invasive ductal breast cancer. BMJ Case Rep, 2015,2015.

[3] Inomata M, Hayashi R, Kambara K, et al. Miliary brain metastasis presenting with calcification in a patient with lung cancer: a case report. J Med Case Rep, 2012,6:279.

[4] Yamazaki T, Harigaya Y, Noguchi O, et al. Calcified miliary brain metastases with mitochondrial inclusion bodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1993,56(1):110-111.

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编辑: 李晴

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