如果在头颅 CT 上看到脑内多发粟粒状钙化灶，你会想到什么疾病？常见的颅内斑点状钙化灶包括海绵状血管瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤、弓形虫病、脑肺吸虫病、脑囊虫病、结核等，但较少会想起转移瘤。
笔者科室近期收治了一名老年女性患者，数十年前有血吸虫病史，2 年前患肺腺癌，行肺部分切除术并行数次放疗。表现为亚急性起病的进展性意识障碍。
头颅 CT 可见全脑多发粟粒状钙化灶；头颅 MRI 平扫提示多发缺血灶、脑萎缩；增强 MRI 见一个斑点样强化病灶。脑 PET-CT 未见高代谢区。肺部 CT 示肺门占位性病变并阻塞性肺炎，考虑肺癌复发。
血清寄生虫抗体（血吸虫、肺吸虫、囊虫、旋毛虫）：血吸虫抗体阳性，脑脊液寄生虫四项阴性，考虑既往血吸虫病引起。脑脊液蛋白细胞轻度升高。脑脊液涂片两次均未找到肿瘤细胞。临床上首先考虑肺癌脑转移，但缺乏病理支持，脑脊液亦未找到肿瘤细胞，尚无法确诊。
受此案例启发，查找相关文献，并尽量查全文献，共找到 4 例表现为多发粟粒状钙化灶的转移瘤，总结临床症状和影像学表现如下。
4 名患者既往均有肿瘤病史，均为腺癌，2 名为乳腺癌，2 名为肺腺癌。多为亚急性或慢性起病，临床症状多样，与受累及部位相关，可表现为局灶性神经功能缺损、癫痫发作、高级皮层功能障碍等。脑脊液常规生化无特异性，细胞涂片可见异型细胞，但阳性率不高。
表 1 临床症状总结
4 名患者头颅 CT 上均可见多发粟粒状高密度病灶，考虑钙化灶，2 名患者一段时间后复查 CT 见病灶增大，数目也增多。3 名患者做了 MRI 检查，均可见多发强化病灶，但钙化灶与强化病灶并不完全符合，即钙化灶不强化，强化病灶可无钙化。多数钙化灶周围无明显水肿，亦无明显占位效应。与典型颅内转移瘤影像学表现有较大差异，因此诊断上需排除其它疾病，最终确诊仍需病理证实。
转移瘤表现为钙化灶的机制尚未明确，可能相关机制为：
1. 肿瘤细胞吞噬钙化的疤痕组织或肉芽肿性疾病；
2. 肿瘤坏死区域营养不良性钙化；
3. 由于腺癌细胞本身的分泌功能导致钙沉积；
4. 由于钙磷物质浓度升高引起肿瘤钙化。
4 名患者均为活检或尸检病理证实为转移性肿瘤。一例尸检病理显示肿瘤细胞主要位于血管周围间隙，一直沿着血管间隙至软脑膜下，因此病灶周围无明显水肿，亦无占位效应。部分患者平扫 MRI 未见异常，而部分患者病灶不强化。不强化病灶提示在早期血脑屏障尚未破坏。
治疗上主要包括放疗和化疗，预后极差。
表 2 影像学与病理总结
影像学表现
例 1 乳腺癌多发脑转移（CT 平扫及增强 MRI）
例 2 乳腺癌多发脑转移（CT 平扫、MRI 黑水像、增强 MRI）
例 3 肺癌多发脑转移（CT 平扫及增强 MRI）
例 4 肺癌多发脑转移（CT 平扫入院与 4 月后复查）
参考文献
[1] de Ceuster LM, de Bruijn SF, Hoffmann CF. Miliary cerebral calcifications: A rare presentation of breast cancer metastasis. Neurology, 2016,86(9):879.
[2] Ressl N, Oberndorfer S. Multiple calcified brain metastases in a man with invasive ductal breast cancer. BMJ Case Rep, 2015,2015.
[3] Inomata M, Hayashi R, Kambara K, et al. Miliary brain metastasis presenting with calcification in a patient with lung cancer: a case report. J Med Case Rep, 2012,6:279.
[4] Yamazaki T, Harigaya Y, Noguchi O, et al. Calcified miliary brain metastases with mitochondrial inclusion bodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1993,56(1):110-111.
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