共识证据与推荐:七个问答理清神经康复疼痛治疗策略

2016-11-16 07:14 来源:丁香园 作者:echo1166
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疼痛和神经康复之间的关系非常复杂,疼痛既是神经康复治疗的对象,同时也对神经康复进程造成不利的影响。此外,在针对伤害性疼痛和非伤害性疼痛进行治疗的一些药物中,也可能加重神经和认知相关症状。遗憾的是,针对上述问题,目前仍缺乏相关的临床随机对照研究和指南共识。

意大利神经康复疼痛共识委员会(Italian Consensus Conference on Pain in Neurorehabilitation,ICCPN)为了阐明神经康复中与疼痛相关的一些问题,收集了疼痛相关药物治疗和非药物治疗的证据,本文中推荐的强度等级分为 A、B、C、D 四个等级,现对其内容进行总结。

问题一:在治疗神经康复中的病理性疼痛时,应选用何种药物?

推荐 1:目前指南推荐的一线治疗方案是三环类抗抑郁药、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、普瑞巴林和加巴喷丁;推荐的二线治疗方案是 5% 利多卡因贴剂、8% 辣椒素贴剂和曲马多;推荐的三线治疗方案是强阿片类药物和肉毒毒素注射,但仅有一小部分患者对药物治疗有反应。(证据级别 A 级)

推荐 2:需要考虑针对神经病理性疼痛的药物的不良反应,但是需根据患者的合并症来制定治疗方案。(临床实践)

推荐 3:普瑞巴林/加巴喷丁和阿片类药物/三环类抗抑郁药/度洛西汀的联合用药方案可减少药物的不良反应。(证据级别 B 级)

问题二:在治疗神经康复中的伤害性疼痛时,应选用何种药物?

推荐:非阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药、环氧合酶-2 抑制剂和阿片类药物用于治疗伤害性疼痛(证据级别 A 级)。当处方这些药物时,需考虑到每个药物的不良反应和患者的用药风险。(临床实践)

问题三:在治疗神经康复中的疼痛时,阿片类药物的作用?

推荐:在接受神经康复治疗的患者中,阿片类药物可用于对其他药物治疗无效的中重度难治性疼痛的患者。但是需要根据患者特征制定用药方案,必需监测风险-获益比,首先推荐口服给药,但在无法口服给药的情况下,也可以考虑经皮、皮下或静脉给药方式。康复训练或松动治疗所带来的疼痛因采用短效阿片类药物进行预防治疗。(临床实践)

问题四:在治疗神经康复中的疼痛时,介入治疗和有创性治疗的作用?

介入治疗仅用于对药物治疗反应不佳,或对联合药物和非药物治疗反应不佳的患者。(临床实践)在此类介入治疗中,硬膜外注射可用于带状疱疹,激素注射用于神经根病、脊髓刺激用于腰椎手术失败综合症和复合性区域性疼痛综合症 1 型的患者。(证据级别 B 级)

问题五:在治疗神经康复中的疼痛时,物理因子治疗和运动训练的作用?

推荐:在神经疾病的疼痛治疗中,并不推荐使用经皮神经电刺激治疗(证据级别 A 级),但是这一治疗技术可作为药物治疗和运动训练的辅助治疗(证据级别 C 级)。其他的物理因子治疗和运动训练可以用于存在疼痛的接受神经康复的患者,但证据来源于基础研究(证据级别 D 级)。

问题六:在治疗神经康复中的疼痛时,心理治疗的作用?

心理治疗作用于疼痛感知、心理病理性合并症和导致疼痛维持的心理因素,因此推荐在慢性疼痛和疼痛相关的各种神经系统疾病患者中应用心理治疗。在多学科综合治疗中,如果纳入了心理治疗,则心理治疗可能进一步增强药物治疗和物理治疗的疗效。(临床实践)

推荐:对存在异质性病理生理基础的慢性疼痛综合症患者推荐正念疗法,尤其是正念减压治疗和正念认知治疗(证据级别 A 级),以及认知行为治疗,可采用个体治疗和团体治疗,治疗媒介可选择电脑(证据级别 B 级)、多学科综合治疗(证据级别 B 级)和催眠治疗(证据级别 B 级)。接纳和承诺疗法是认知行为治疗的延伸,该疗法的相关证据正在收集之中,目前也推荐用于慢性疼痛的治疗(临床实践)。

问题七:多学科疼痛综合治疗改善疼痛的证据是?

推荐:建议在接受神经康复的慢性疼痛患者接受多学科综合治疗(临床实践)。

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编辑: 杨洁

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