夜班必备手册:儿科常见急症的处理

2016-11-18 20:20 来源:丁香园 作者:文侠
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刚刚单独值夜班时,往往担心遇到儿科急症,比如过敏性休克、呼吸心跳骤停、惊厥持续状态、呼吸衰竭等,怎么判断病情?该做什么紧急处理?用什么药?剂量是多少?虽然该汇报的及时汇报,但需要紧急处理,也不能什么都打电话骚扰主任。为此,我总结了一些儿科常见急症的处理,希望对大家有帮助。

一. 评估患儿的病情

根据 ABC 评估法评估患儿的病情,提前心里有数,提前查看资料,避免突发情况时不会处理。ABC 病情评估参见:1. 美国儿科学会:儿童三角评估法; 2. 手把手教程:三角评估法的临床应用

二. 常见儿科急症的处理

1. 哮喘持续状态

(1)氧疗:吸氧浓度 40% 为宜,流量 4~5L;

(2)糖皮质激素:甲泼尼龙,每日 2~6 mg/kg,分 2~3 次输注;或氢化可的松每次 5~10 mg/kg,q6 hr;或地塞米松每次 0.25~0.75 mg/kg;

(3)吸入速效β2 受体激动剂:第 1 小时,每 20 分钟吸入 1 次,以后每 2~4 小时 1 次;每次沙丁胺醇 2.5~5 mg 或特布他林 5~10 mg;

(4)氨茶碱静脉滴注:2~4 mg/kg. 次,口服 4~6 mg/kg. 次,每 6~8 小时 1 次,注意其不良反应;

(5)肾上腺素皮下注射:每次皮下注射 1:1000 浓度,0.01 mL/kg,儿童最大不超过 0.3 mL,必要时 20 分钟使用 1 次,不超过 3 次;

(6)异丙托溴铵(异丙阿托品):每日 3~4 次,<6 岁,0.4~0.6 mL/次,6~14 岁,0.6~1 mL/次,>14 岁,0.8~2 mL/次;

(7)水合氯醛灌肠镇静,慎用其他镇静药;

(8)沙丁胺醇口服:0.1~0.15 mg/kg. 次,tid;

(9)补液、纠正酸中毒;

(10)出现呼吸机疲劳、意识障碍、发绀进行性加重、PaCO2 ≥ 65 mmHg 时,给予气管插管及机械通气。

2. 急性喉炎(喉梗阻)

(1)保持呼吸道通畅、吸氧;

(2)布地奈德气雾剂雾化吸入,静脉滴注地塞米松、氢化可的松或者甲泼尼龙;轻者可口服泼尼松;

(3)烦躁时可镇静,痰多时可用祛痰药,不宜使用氯丙嗪和吗啡;

(4)注意与气道异物进行鉴别,必要时气管切开。

3. 惊厥

(1)保持呼吸道通畅、吸氧、建立静脉通路、监护生命体征;

(2)地西泮静脉注射,每次 0.3~0.5 mg/kg,10 岁以内可以按照每岁 1 mg 计算;5 岁以下不超过 5 mg/次,5 岁以上不超过 10 mg/次,15~20 分钟后可重复 1 次,24 hr 可用 2~4 次;

(3)10% 水合氯醛 0.5 mL/kg 保留灌肠;

4. 惊厥持续状态

(1)首选地西泮;

(2)咪达唑仑:首次负荷剂量 0.1~0.3 mg/kg,速度每分钟不超过 2 mg,必要时 5~10 分钟后可以重复,随后持续泵入,1~6 μg/kg.min 开始,最大可至 8~9 μg/kg.min,加量间隔时间不少于 15 min,维持 24~48 hr,而后可 2 hr 减量 1 次,至停用;

(3)苯妥英钠:必须用生理盐水稀释,负荷量 15~20 mg/kg,静脉注射,速度控制在每分钟 1 mg/kg,先用 10~15 mg/kg,1 hr 后再用 5 mg/kg ,如仍不能控制,1 h 后再用 5 mg/kg ,12~24 hr 后使用维持量,3~5 mg/kg. 次,1~ 2 次/日;

(4)苯巴比妥(国内为肌注剂):负荷量 15~20 mg/kg,维持量 3~5 mg/kg.d,分 2 次;

(5)丙戊酸钠:2 岁以上,首次剂量 15~20 mg/kg,于 0.5 小时内静脉注射,继以 1 mg/kg.h 持续静脉滴注,维持 12~15 hr,总量为 20~30 mg/kg;

(6)丙泊酚:1~2 mg/kg 静脉注射,之后 2~10 mg/kg.h 静脉持续泵入。

5. 过敏性休克

(1)终止过敏物质,立即皮下或者肌肉注射 0.1% 肾上腺素,每次 0.01~0.03 mg/kg, 一般来说,多用肌肉注射法给药,每 15~20 分钟重复给药一次直到临床症状改善。 对于无心脏骤停的过敏性休克中可以用 0.01%肾上腺素静注(为常规用于心脏骤停剂量的 5%~10%)。

(2)肌肉注射异丙嗪,每次 0.5~1 mg/kg;

(3)地塞米松每次 0.1~0.25 mg/kg 或氢化可的松每次 8~10 mg/kg 加于 5% 葡萄糖 20~40 mL 静脉注射或滴注,4~6 hr 后可重复;

(4)保持呼吸道通畅、必要时气管切开;

(5)补充血容量;

(5)10% 葡萄糖酸钙 5~10 mL 稀释于 10% 葡萄糖 30 mL 中缓慢静脉注射;

6. 心跳呼吸骤停

(1)立即给予胸外心脏按压、开放气道及人工呼吸;

  • 按压 100~120 次/分,按压幅度至少达胸廓前后径的 1/3,每次按压后胸壁完全回弹复位,尽量减少按压中断;

  • 人工呼吸单人时每 30 次心脏按压给予 2 次,双人时每 15 次心脏按压给予 2 次;

(2)尽快建立心电监护、静脉通路、气管插管;

(3)肾上腺素静脉或骨髓内注射,1:10000 浓度 0.01 mg/kg(0.1 mL/kg),3~5 分钟一次,单次最大剂量 1 mg;气管导管内给药,1:1000 浓度,0.1 mL/kg(0.1 mg/kg);

(4)硫酸阿托品:静脉或骨髓内注射,0.01~0.02 mg/kg,单次最小剂量 0.1 mg;单次最大剂量儿童 0.5 mg,青少年 1 mg,无效可间隔 5 min 重复 1 次,总剂量最大儿童 1 mg,青少年 2 mg;

(5)纳洛酮:静脉或骨髓内注射,0.1 mg/kg,必要时每 2 分钟重复一次,最大剂量 2 mg;

7. 呼吸衰竭

需查血气分析,血气分析是诊断呼吸衰竭的依据,其临床意义如下:

夜班1.jpg

呼吸衰竭治疗目标是改善通气、纠正低氧血症及高碳酸血症,保护重要脏器功能;

鼻导管给氧、面罩给氧、持续气道正压通气。

8. 气管插管

不同年龄患儿气管插管的内径和长度如下:

夜班2.jpg

纠正酸中毒及应用呼吸机。

9. 心力衰竭

监护生命体征、吸氧、休息、镇静、强心、利尿、血管活性药物治疗。

洋地黄制剂的用法:

夜班3.jpg

氢氯噻嗪:口服,1~2 mg/kg.d,分 2 次服用;

呋塞米:静脉,1~2 mg/kg. 次,Q6~12 h;口服,1~4 mg/kg.d,Q6~12 hr;

螺内酯:口服,1~2 mg/kg. 次,Q12 hr;

注意补钾。

10. 中毒

起病急,病史不明,不能用一种疾病解释的症状及体征,多器官受累时要考虑到中毒。

(1)洗胃:但是强酸、强碱中毒切记不能洗胃;

(2)催吐:刺激咽后壁或者用吐根糖浆(6~12 月 10 mL,1~12 岁 15 mL,大于 12 岁 30 mL),继而饮水;汽油、煤油及油脂类禁用催吐。

(3)导泻:硫酸镁或硫酸钠;

(4)亚硝酸盐中毒:亚甲蓝(美蓝)每次 1~2 mg/kg,配成 1% 溶液,静脉注射,或每次 2~3 mg/kg 口服,1 h 后可重复,同时吸氧;

(5)有机磷中毒:氯解磷定或碘解磷定每次 10~15 mg/kg,用 5% 葡萄糖配成 2.5% 溶液静脉缓慢注射,2~4 hr 后可重复;阿托品要根据中毒轻重给药(具体见药学扑克牌);

(6)敌鼠中毒:维生素 K1 每次 10 mg,肌内注射或静脉注射,每日 2~3 次,持续 3~5 日;

(7)一氧化碳中毒:尽早高压氧治疗,甘露醇及利尿剂减轻脑水肿。

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编辑: 刘芳

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