「头颅下垂」是指患者不能抬起头部，这种症状并不常见，但相当影响患者日常生活与社会交际。头颅下垂可源于神经肌肉疾病或是颈肌的肌张力失平衡。神经肌肉疾病主要导致颈伸肌无力，而颈屈肌受累程度轻或未受累。
引起该症状的病因很多，为此，来自英国威尔士大学医院神经科 Marsh 教授及其同事结合病例为我们介绍了如何对这些病因进行鉴别诊断，综述发表在最近一期的 Pract Neurol 杂志上。
病例汇报
56 岁右利手男患，颈僵感 3 年，亚急性起病。既往史无特殊，曾因抑郁症服用氟西汀治疗。
其主要表现是头部容易下垂，需要用手支撑，常在劳累一天后出现（图 1）。患者诉其近期无法举起大袋的化肥，但以前能很轻松举起。近 12 个月患者出现右手欠灵活，无法正确的使用螺丝刀。他的母亲在 80 多岁出现佝偻姿势，否认其他神经系统疾病家族史。
图 1 头颅下垂综合征患者，需用手来支撑下巴
体格检查发现患者颈伸肌群无力且萎缩，而颈屈肌群相对保留。颈伸肌的 MRC 评分为 2/5 级，颈屈肌与肩部内收肌群轻度萎缩。其他肌肉力量相对保留，没有肌萎缩或纤颤。下肢腱反射容易引出，没有病理反射。没有感觉体征。
血清肌酸激酶为 283 U/L (24–195)，红细胞沉降率、血清 C 反应蛋白、乳酸脱氢酶、随机血糖、糖化血红蛋白、α糖苷酶浓度、抗 Jo1 抗体、血清抗 AchR 抗体与抗 MuSK 抗体均正常或阴性。起病后 6 个月时的神经电生理检查显示神经传导速度及重复神经电刺激均正常。
颈部脊旁肌肌电图显示振幅变小，每单位持续时间变短（提示肌源性损害），同时具有多相性（提示神经源性损害），检测时还具有额外的自发性电活动。其他所检肌肉（包括三角肌、冈上肌、冈下肌、指伸肌、第一骨间背侧肌、股四头肌与股二头肌）未见异常。颈髓的 MRI 扫面未见颈部脊旁肌脂肪浸润的证据。
起病 1 年的斜方肌与头半脊肌（颈部脊旁肌之一）的肌肉活检显示轻度非特异性退变（一些肌纤维由结缔组织与脂肪代替），还显示出非染色的核团（意义不明）。半棘肌还存在小的炎性病灶，斜方肌也存在一些轻微改变，但均非病理性。患者诊断为特发性神经肌肉性伸肌肌病（孤立性颈伸肌病），但因为静止期并未使用激素治疗。
4 年后复诊，患者出现肩部外展与右侧第一背侧骨间肌力量逐渐减弱，伴有舌肌无力及萎缩。复查神经传导速度相对正常，但肌电图显示上肢肌群广泛慢性神经源性损害，脑干肌群同样受累（颏舌肌），符合前角疾病。Kenedy 病的遗传学检查为阴性。
因此，该患者的诊断修正为下运动神经元受损为主的运动神经元病。随后，患者逐渐出现舌肌纤颤，进行性远端肌群无力，神经病理检测显示进行性失神经改变，符合这项诊断。
鉴别诊断
引起头颅下垂表现的疾病非常多（总结见表 1），大致可分为原发与继发两类。
1. 原发性神经肌肉性头颅下垂——孤立性颈伸肌病
该病于 1963 年被首次描述，典型表现将头抬平困难，常为 64～85 岁亚急性起病，良性病程，可伴随颈部疼痛。病因不明，但可能与单相性炎性反应相关，可自发缓解。肌电图常显示颈部椎旁肌 MUP 时相缩短、波幅降低。血清肌酸激酶常正常。
该病的治疗主要为物理疗法。为了避免形成固定的屈曲畸形，患者需要进行机械纠正，包括使用柔软或硬质的立领、支具或手术治疗。除了活检显示出慢性炎症细胞的病例外，免疫抑制药物未显示有效。
2. 轴性肌病
轴性肌病（Axial myopathy）是另一种可导致头颅下垂与躯干弯曲的疾病。由于下胸部的肌肉病变，导致胸椎后突畸形较头颅下垂更明显。该病多发生于中年，女性更多见，可缓慢进展。有时有家族史。血清肌酸激酶可能轻度升高。活检显示为严重的慢性疾病，伴脂肪改变、中央核与明显的纤维变异。肌肉 MRI 扫描可显示脊柱与颈部伸肌的选择性受累。
3. 继发性病因
肌病可首先以孤立性头颅下垂起病，因此，在诊断孤立性颈伸肌病前需排除继发性因素。
（1）重症肌无力很少表现为头颅下垂，MuSK 阳性与老年患者相对容易出现。体格检查常可发现其他肌群受累，如上睑提肌、眼轮匝肌与其他面部肌肉。头颅下垂可无症状波动与易疲劳性。罕见的病例报道单纯颈部无力可持续长达 3 年。重复神经电刺激检查对于鉴别重症肌无力很重要。
（2）1%～2% 的运动神经元病患者可以颈部或躯干无力为首发症状。头颅下垂也可以是疾病晚期的征象。肌电图可辅助诊断，显示出神经源性损害，并伴随自发电位增多、纤颤电位。肌炎很少表现为局部肌肉受累。
（3）一例包涵体肌炎的病例报道为仅限于颈部肌群受累，且患者表现为头颅下垂。肌炎常在 3～6 个月中进展为全身受累。血清肌酸激酶常升高，肌电图可显示为肌源性损害肌活检可显示炎性改变。
（4）其他不常见的头颅下垂病因，如 CIDP，该病常伴其他肌肉受累表现，且头颅下垂症状可持续数年，对治疗反应差。神经传导速度显示为广泛的脱髓鞘性病变，伴传导阻滞与潜伏期延长。肌电图显示为神经源性损害。原发性淀粉样变性也可导致单纯头颅下垂。其他可导致孤立性头颅下垂症状的罕见病因包括甘草摄入过多继发的低钾血症以及严重但无症状的甲状腺功能减退症。
（5）一些先天性疾病可导致 LMNA 与 SEPN1 基因突变，也可表现为孤立性头颅下垂，但体格检查常可显示肢带肌无力与颈部无力。线粒体疾病也可表现为头颅下垂，但常有乳酸与肌酸激酶增高。放疗后也可并发孤立性头颅下垂。帕金森病与多系统萎缩等可导致颈部肌张力障碍，也可表现为头颅下垂。
表 1 头颅下垂综合征病因列表
神经肌肉性——常见
|
神经肌肉性——罕见
|
神经变性肌病
|
肌张力异常
|
骨骼系统
|
鉴别要点
导致头颅下垂综合征的疾病如此之多，我们应当如何进行鉴别呢？
1. 临床病史
（1）详细的病史对于鉴别诊断十分重要。
患者通常描述自己很难保持头部位于正中位置。在这个阶段需要详细地询问病史，包括患者的关注点、生活方式（包括工作）与困难。
（2）起病年龄可提示一些诊断。
例如，包涵体肌炎多在中年起病。起病与进展速度也可帮助鉴别：炎性疾病常亚急性起病，而其他神经肌肉疾病通常进展缓慢。患者可能在临床症状明显时才会注意到头颅下垂，可能是觉得需要用手来支撑下巴或是觉得劳累时头容易垂到胸前。可能继发颈部疼痛。
（3）识别症状的周期性变化十分重要。
一些神经肌肉接头疾病，如重症肌无力，可表现为晨轻暮重或劳累后加重，休息后缓解。其他肌群是否受累可帮助鉴别孤立性颈伸肌疾病与其他继发性头颅下垂的病因。
患者可能合并垂足（面肩胛肱型肌营养不良症/强直性肌营养不良）、面部无力（面肩胛肱型肌营养不良症/杆状体肌病/包涵体肌炎/线粒体肌病/MuSK 阳性重症肌无力）、吞咽困难（重症肌无力球麻痹/运动神经元病）、眼外肌无力（重症肌无力/线粒体肌病）或握物困难（包涵体肌炎/运动神经元病/重症肌无力/CIDP）。
呼吸肌与膈肌无力伴反复肺部感染可存在于多种神经肌肉肌病的后期。
（4）其他病史也可为诊断提供线索。
甲状腺或其他内分泌肌病可导致神经肌肉无力。自主神经系统症状如直立性低血压可提示多系统萎缩。脊髓灰质炎或维生素 D 缺乏的病史也可能相关。一些神经变性疾病，如进行性核上性麻痹与原发性帕金森病，可能表现为颈部肌张力障碍，因此，是否存在认知功能障碍也有助于鉴别。
颈部肌张力障碍是头颅下垂综合征的一类重要的鉴别诊断。具有颈部肌张力障碍的患者可亚急性起病，以颈屈肌过度收缩为首发症状。肌张力障碍可持续性，则导致头颅下垂，或阵发性，则导致节律性肌张力障碍性震颤。
2. 体格检查
详细的神经系统查体可帮助临床医师明确疾病是源于异常的肌张力还是神经肌肉类。脊旁伸肌无力伴屈肌肌群未受累提示为神经肌肉性。在这些病例中，头部的被动伸展应当十分容易，除非持续性的头颅下垂已导致颈部疼痛或肌肉挛缩。若颈部可仅在外力帮助下回到正常位置，那么更可能为屈肌的肌张力障碍。
头颅下垂综合征还应与脊柱后突相鉴别（图 2）。颈伸肌的无力与屈肌的肌张力障碍均可在站立位时明显，而仰卧位时消失。相反，脊柱后突者则在任何体位均一致。
图 2 鉴别脊柱后突与头颅下垂综合征
全面的神经系统查体对于明确哪些肌肉受累十分重要。一些疾病的受累肌群具有高度选择性，例如包涵体肌炎常累及手腕与手指的屈肌及股四头肌。肌肉的自发性运动，如肌束抽动、肌纤维震颤等，可提示下运动神经元疾病。
舌肌纤颤可在运动神经元疾病中出现。全身型肌病大多表现为骨盆带肌无力，导致上楼梯与坐起困难。面肌无力在遗传性疾病中常见，如线粒体肌病（可有上睑下垂与眼肌麻痹）与面肩肱型肌营养不良。重症肌无力患者常出现双侧上睑下垂与面肌无力，伴颈屈肌与伸肌均乏力。疲劳试验（重症肌无力）与肌强直（强直性肌营养不良）有利于缩小诊断范围。
其他查体也很重要。POEMS 综合征可存在多脏器肿大、多发性神经病、内分泌系统病变、浆细胞恶病质症与皮肤改变，甲状腺功能减退症可存在粘液性水肿。皮肌炎可在手关节处发现典型的暗红色皮疹与 Gottron 斑丘疹。POEMS 综合征可存在指甲苍白与杵状指。
3. 辅助检查（表 2）
表 2 辅助检查列表
血液学检查 ·抗 ACHR 抗体 ·抗 MUSK 抗体 ·电解质，包括血钾 ·红细胞沉降率 ·乳酸脱氢酶 ·蛋白电泳 ·Lyme 病滴度 ·甲状腺功能 ·自身免疫性抗体 ·α-葡萄糖苷酶 ·特殊疾病的基因检测，如肌营养不良 |
影像学 ·颈椎 X 线 ·颈椎 MR 扫描 ·椎旁肌 MR/CT 扫描 ·胸部 CT |
| 肌肉活检 |
| 神经电生理 |
（1）血液学检查
血清肌酸激酶若升高则提示炎性疾病可能，但它在其他累及肌肉的疾病中同样可能显著增高。血清α-葡萄糖苷酶在 Pompe 病重常降低。
（2）影像学检查
影像学检查常常是正常的，价值有限。颈部 X 线可排除椎体骨折、骨质疏松与关节炎。MRI 与 CT 扫描可能显示出颈部肌肉系统肥厚或萎缩，伴非特异性肿胀或脂肪改变。T1MRI 增强可提示炎症。
（3）肌肉活检
在非典型部位行肌活检比较困难，包括颈伸肌。颈伸肌的活检价值尚不明确，但有趣的是，对未受累肌肉进行活检很少是正常的，常显示一定程度的肌病。大多数孤立性颈伸肌病病例的活检显示为各种大小的萎缩、散乱的肌纤维，伴坏死与再生纤维。坏死的肌纤维周围可见炎性 T 细胞。
（4）神经电生理检查
神经电生理检查在鉴别头颅下垂的可能诊断中具有重要价值。该检查需在椎旁肌群与肢体同时进行。
（5）其他
在使用滕喜龙前后评价颈伸肌力量有助于鉴别重症肌无力。
总结
头颅下垂体征可源于许多神经系统疾病。随着病程进展，潜在的病因将累及其他肌群而使得临床征象发生变化。本病例最初诊断为孤立性颈伸肌病，后在随访过程中确诊为运动神经元病。可见，对于孤立性头颅下垂综合征患者，除了全面的体格检查与辅助检查外，还应强调长期随访，反复评估病情的重要性。
