中国首部强迫症指南:别费劲看原文,你最需要的都在这

2017-01-20 11:34 来源:丁香园
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2016 年 9 月 1 日,《中国强迫症防治指南》发布,该指南由 17 位精神医学专家共同编写,历时 2 年终于完成。不废话,精华都在这里!

分类及诊断变样了

DSM-5 将 DSM-IV-TR 中的「焦虑障碍」拆分重组为「焦虑障碍」、「强迫及相关障碍」及「创伤和应激相关障碍」, 由此,「强迫及相关障碍」成为一个独立的疾病类别。

涵盖了强迫症、躯体变形障碍、抓痕障碍、囤积障碍、拔毛癖、物质/药物所致的强迫及相关障碍、躯体疾病所致的强迫及相关障碍等。

诊断方面,除了对强迫症诊断标准中的关键描述性词汇进行了修改,DSM-5 还强调自知力存在一系列的变化范围,并在诊断标准中增加了有关「自知力」的特殊标注,以便更好地区分个体对强迫信念的认知情况。

DSM-5 中将自知力分为以下三种情况:自知力完整或良好(即认识到强迫信念肯定或很可能是不对的,或者它可能是正确的,也可能是不正确的);自知力差(即认为强迫信念可能是对的);自知力缺乏 / 存在妄想信念(即完全坚信自己的强迫信念)。

强迫症在世界范围内的终身患病率为 0.8%~3.0%,其中绝大多数患者存在焦虑、抑郁等相关情绪问题;另外,2%~4% 的患者缺乏自知力, 自知力差的患者往往病情更重,对心理治疗和药物治疗的效果更差。

论全程评估的重要性

最新指南强调临床评估的重要性。认为临床评估必须贯穿整个诊断、治疗和康复的全过程,包括患者对治疗的依从性、治疗效果、不良反应及预后等。

目前最常用的强迫症及相关症状评定量表为「耶鲁-布朗强迫症状量表」(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,Y-BOCS),此量表包括成人和儿童版。儿童版(Children's Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,CY-BOCS)适用年龄范围为 8~17 岁。此外,Y-BOCS 也是评估疗效最常用的量表。

由于绝大多数强迫症患者存在焦虑、抑郁等相关情绪问题,而且疾病对患者的生活质量和社会功能影响显著,因此还常常需要评估抑郁焦虑的严重程度以及患者的社会功能。

诊断评估方面,简明国际神经精神访谈(Mini-International Neuropsychiatric Interview,MINI)信度和效度良好,是一个简单有效且可靠的定式访谈工具,易于在临床实践中推广。DSM-5 颁布后,MINI 已更新至 7.0 版。

药物治疗实操手册

指南强调,选择药物应从一线药物足量足疗程开始,滴定时间持续 2~4 周,以减少治疗早期的不良反应;起效时间一般在治疗后的 4~6 周,有些甚至需要 10~ 12 周才起效;因此急性期需治疗 10~12 周,维持期治疗 1~2 年。

经 12 周急性期治疗疗效不佳者,首先考虑增加至药物最大治疗剂量;仍无效者可考虑联合增效剂、换药治疗或选用其他治疗方法。

1. 一线治疗药物

SSRIs 药物如舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀。

现有研究证据支持一线治疗药物(SSRIs 药物)的总体疗效相似,没有证据支持某一种 SSRIs 疗效优于其他 SSRIs,但不同患者可能对药物反应有较大个体差异。

表. CFDA 批准的强迫症治疗药物剂量范围(mg/d)

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2. 二线治疗药物

三环类药物氯米帕明,SSRIs 药物西酞普兰和艾司西酞普兰。

表. CFDA 批准的强迫症治疗药物剂量范围(mg/d)

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3. 三线以及增效治疗药物

第 2 代抗精神病药是最常用且增效作用确切的药物。

表. 第 2 代抗精神病药推荐剂量及等级

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4. 停药策略

经过长期维持治疗病情保持痊愈的患者,停药后仍然有很高的复发风险(24%~ 89%),因此,应当谨慎考虑停药。终止治疗前, 需要考虑疾病严重程度、病程、既往发作次数、既往停药后的复发情况、是否还有残留症状以及目前的心理社会应激等。

有研究证据支持,停止 SSRIs 药物治疗后换为认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)进行长期治疗,可进一步降低复发风险。

关于撤药综合征:见于 SSRIs 或 TCAs 突然停药或减药过快。大多数患者症状表现为轻度,一般 2~7 d 症状可自行消失,无需特殊治疗;或可选择恢复原来的治疗,在 2~3 个月内更缓慢减药。SSRIs 中氟西汀主要代谢产物去甲氟西汀的半衰期较长,撤药反应最少,帕罗西汀、氟伏沙明等的急性撤药反应较常见, 且高于舍曲林、西酞普兰或艾司西酞普兰。

5. 特殊人群药物治疗

儿童青少年:FDA/CFDA 批准可以用于治疗儿童强迫症药物如下所示:

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妊娠哺乳期女性:目前我国在临床上常用的抗强迫症的药绝大多数是 C 类,即目前尚未发现抗抑郁药与胎儿畸形有明确相关的证据。

心理治疗可作为一线选择

没有哪一种心理学理论能够解释强迫症的所有症状。CBT 包含了暴露反应预防(exposure-response prevention,ERP)、认知治疗及行为治疗,其中以 ERP 为主要技术的 CBT 长久以来被视为一线心理治疗方法。

物理治疗不够给力

物理治疗常用于强迫症的增效治疗,重复经颅磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS)因其安全无创而相对较常用。其他疗法如改良电休克(MECT)、脑深部电刺激(DBS)、迷走神经刺激(VNS)因证据不足或侵入性等原因很少/暂未使用。

最后是强迫症治疗完整攻略

强迫症流程.png

编辑: 沈亮亮

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