实用教程:小儿化脓性脑膜炎的治疗

2017-02-09 20:45 来源:丁香园 作者:石凯丽
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化脓性脑膜炎是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。在小儿,尤其是婴幼儿中较常见,是小儿严重感染性疾病之一。抗菌药的应用使其病死率明显下降,但该病致残率高,治疗后生存者中有不少患儿合并有神经系统后遗症。早期诊断(相关阅读:小儿化脓性脑膜炎的诊断与鉴别诊断)和及时治疗是改善预后的关键。

本文介绍小儿化脓性脑膜炎的抗菌治疗、激素治疗及对症支持治疗。

抗菌治疗

1. 抗菌药选择原则

化脓性脑膜炎是医疗急症,早期合理使用有效的抗菌药是影响化脑预后的关键因素。化脑抗菌药的选择应遵循以下原则:

(1)尽早使用抗菌药;

(2)以静脉用药为主;

(3)选择对病原菌敏感的药物;

(4)选择对血脑屏障有良好通透性的杀菌性药物;

(5)用药量要足、疗程适当、注意药物副作用及联合用药时药物间的相互作用。

2. 抗菌治疗推荐方案及推荐剂量

对疑有化脑的患儿,国内目前较公认的选择是选择对常见致病菌敏感且脑脊液透过率较高的三代头孢菌素。常用药物与剂量为:头孢噻肟 200 mg/kg/d 或头孢曲松 100 mg/kg/d。

2014 年加拿大年龄 1 个月以上的疑似及确诊化脑儿童的推荐抗菌治疗方案见表 1 、表 2。

表 1 疑似及确诊化脑儿童(大于 1 个月)的抗菌治疗推荐方案
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表 2 可疑或者确诊化脑的抗菌治疗推荐剂量
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3. 化脑的疗程

对金葡菌、耐药的肺炎链球菌以及肠道革兰氏阴性杆菌所致脑膜炎疗程为 3 周以上。流感杆菌脑膜炎 7~10 天,流脑为 7 天。2014 年加拿大儿童化脑指南特别提出对所有化脑儿童在出院前或出院后一个月内应该常规进行听力检查。

4. 停药指征

一般为:完成疗程时症状消失,退热 1 周以上,脑脊液细胞数少于 20×106/L,且均为单核细胞,蛋白及糖量恢复正常,病原学检查阴性。

肾上腺皮质激素

当细菌被杀死或溶解后,释放出的内毒素等炎症因子,可导致脑膜炎症一过性加重。肾上腺皮质激素可抑制炎症介质的合成及降低其活性,降低血管通透性,减轻脑水肿和颅高压,增加脑血流和改善脑代谢。有证据表明,如果在患儿抗菌治疗前或者同时应用肾上腺皮质激素可降低 B 型流感嗜血杆菌脑膜炎患儿的听力损伤。

目前国内对于化脑患儿常给予激素治疗,地塞米松 0.4~0.6 mg/kg/d,分次静脉注射,连用 3~5 天。

2014 年加拿大儿童化脑治疗指南中儿童化脑使用类固醇类药物治疗,仍然存有争议,一些专家认为如果患儿无类固醇素使用禁忌证,当疑似化脑时(尤其是如果脑脊液革兰氏染色表明革兰氏阳性双球菌或革兰氏阴性球杆菌)推荐静脉使用类固醇。

使用方法为:在第一剂抗菌药物注射之前、同时或者 30 分钟之内使用地塞米松,剂量为 0.6 mg/kg/d,每 6 小时 1 次,分 4 次注射。如果培养出或者通过分子检查手段确诊肺炎链球菌或者 B 型流感嗜血杆菌性化脑者,类固醇应该持续使用两天。如果 48 小时内检测出其他的致病原,类固醇应当停用。

对症支持疗法

1. 监护:密切观察生命体征、瞳孔、意识等及病情变化;

2. 注意热量及液体供应,维持水电解质平衡:化脑急性期入量应该控制在 1000~1200 mL(m2•d),即正常生理需要量的 75%。

3. 及时处理高热、惊厥等症候,有颅压高者应给予脱水剂或利尿剂;

4. 支持疗法:对新生儿或者免疫功能低下者,可少量输注新鲜血液或者静脉注射人血免疫球蛋白。

参考文献:

1. 胡亚美. 诸福棠实用儿科学(第八版)人民卫生出版社, 2014.

2. 刘心洁. 儿童化脓性脑膜炎的诊断和治疗. 实用儿科临床杂志,2008,23(10):726-728.

3.Guidelines for the management of suspected and confirmed bacterial meningitis in Canadian children older than one month of age.Paediatr Child Health. 2014, 19(3):141-52.

4. 吴希如,林庆. 小儿神经系统疾病基础与临床(第二版)人民卫生出版社,2009.

编辑: 刘芳

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