肢体麻木、行走不稳的中年女性 1 例

2017-02-27 00:27 来源:丁香园 作者:邹漳钰
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患者,女,36 岁,肢体麻木、行走不稳 6 个月。6 个月前始出现肢体麻木,行走不稳,走路踩棉花感,无肢体无力,无肢体疼痛,无视物旋转,无吞咽困难、饮水呛咳,未诊治,症状逐渐加重。既往史无特殊,无特殊用药史,父母健在,否认有遗传病家族史。

查体:神清,言语清晰,对答切题,定向力、记忆力和计算力正常,颅神经未见阳性体征,颈软,四肢肌肉未见明显萎缩,四肢肌力 5 级,四肢腱反射未引出,双侧病理征阴性,阔基步态,双侧肢体长袜套和手套针刺觉减退,双肘及双膝以下音叉振动觉和位置觉减退,Romberg 征阳性,双侧指鼻试验及跟膝腱试验阴性。

定位诊断思路见下图:

神经传导测定结果如下图:

针极肌电图双侧小指展肌、拇短展肌、胫前肌未见神经源性或肌源性损害。

肌电图结果分析:运动传导测定上下肢周围神经复合肌肉动作电位(CMAP)波幅正常,传导速度正常;感觉传导测定见双正中神经、尺神经感觉神经动作电位(SNAP)均未引出,双腓浅神经、腓肠神经 SNAP 波幅明显降低,传导速度大致正常;针极肌电图所检肌肉未见神经源性损害或肌源性损害。

综上,肌电图检查提示感觉神经元病或多发性感觉轴索性神经病的可能。由于上肢周围神经感觉损害重于下肢周围神经,不符合长度依赖性神经病的特征,且周围神经感觉传导速度正常,考虑感觉神经元病可能性大。

定性诊断思路如下图:

该患者血抗 SSA 抗体阳性++,进一步行唇腺活检示小唾液腺灶性淋巴细胞浸润。诊断干燥综合征并感觉神经元病,予 IVIg 治疗后行走不稳改善。

最终诊断:干燥综合征并感觉神经元病

基于本病例的问题

1、感觉性神经元病的鉴别诊断主要有哪些?

感觉神经元病的鉴别诊断

2、感觉神经元病的诊断流程是什么?

根据获得性感觉神经元病的鉴别诊断疾病谱,感觉神经元病的诊断流程可以按下图进行:

3、干燥综合征的诊断标准是什么?

干燥综合征是一种主要侵犯泪腺及唾液腺等外分泌腺,并以淋巴细胞高度浸润为特征,累及多个系统的慢性自身免疫性疾病。干燥综合征的诊断标准众多,目前使用较多的是 2012 年美国风湿病学会(ACR)提出的诊断标准,其诊断敏感性 93%, 特异性 95%。

以往的诊断标准将干燥综合征分为原发性和继发性两种,原发性干燥综合征指不合并另一种已经明确诊断的结缔组织病,而继发性干燥综合征指继发于另一种已明确诊断的结缔组织病,如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬化病、多发性肌炎及皮肌炎等的干燥综合征。

但 2012 年的 ACR 诊断标准建议不再使用「原发性干燥综合征」和「继发性干燥综合征」这两个概念。因为已证实许多疾病都有自身免疫机制的参与,没有必要严格区分某一种自身免疫病是否继发于另一种自身免疫疾病,因此无需再区分原发性和继发性干燥综合征,所有符合干燥综合征诊断标准的患者统称为干燥综合征,同时对并存的其他自身免疫病也做出相应诊断即可。ACR 的诊断标准具体如下:

体征/症状提示干燥综合征的患者,具备下列三个客观特征中的至少两个可诊断:

1)抗 SSA/Ro 和(或)抗 SSB/La 阳性或(RF 阳性和 ANA ≥ 1:320);

2)唇腺活检显示局灶性淋巴细胞性唾液腺炎,其灶性指数 ≥ 1 个淋巴细胞灶/4 mm2

3)干燥性角膜炎,眼染色评分 ≥ 3 分(过去 5 年内未用过含氨基葡萄糖类的眼药并未进行角膜或睑结膜的手术)。

由于一些疾病的症状与 SS 有交叉或者会干扰检测结果,诊断前应排除以下疾病:颈部和头部放射治疗史,丙肝病毒感染,获得性免疫缺陷综合征,结节病,淀粉样变,移植物抗宿主病,IgG4 相关疾病。


备注:1、提示的干燥综合征的症状和体征包括:口干、腮腺反复或持续肿大、吞咽干性食物时需用水帮助、眼干、反复的砂子进眼或砂磨感觉等;2、4 mm2腺体面积 ≥ 50 个淋巴细胞为 1 个灶,每 4 mm2的灶的数量即为灶性指数 (Focus Score,FS),12 个灶/4 mm2为灶性指数的最高限;3、眼染色评分(OSS):是得分 0~6 分的角膜荧光素染色和 0~3 分的鼻侧及颞侧球结膜结膜丽丝胺绿染色的总和,单侧评分总和 0~12 分;

4、没有口干、眼干症状能诊断干燥综合征吗?

干燥综合征主要累及外分泌腺体,因此其主要表现是粘膜干燥(口干、眼干)和腮腺肿大。有相当部分患者无明显口干、眼干等症状或症状轻微常被漏诊,这部分患者称为隐匿性干燥综合征,小于 40 岁的患者常表现为隐匿性干燥综合征。2015 年欧洲抗风湿病联盟原发性干燥综合征早期诊断建议中对隐匿性干燥综合征的主要表现和诊断策略进行了详细的阐述。

隐匿性干燥综合征的主要表现为系统受累,包括关节炎、皮肤紫癜/溃疡、环形红斑、间质性肺疾病、肺动脉高压、雷诺现象、肾小管间质性肾炎、肾小球肾炎、间质性膀胱炎、周围神经病变、感觉神经节病变、小纤维神经病变、颅脑神经受累、脑白质病变、视神经脊髓炎、无菌性脑膜炎、自身免疫性先天性心脏传导阻滞、自身免疫性血小板减少、淋巴瘤。

隐匿性干燥综合征的诊断,首先通过系统表现发现可疑干燥综合征,并注意排除其它疾病:其他自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、系统性硬化症、抗磷脂综合症、系统性血管炎、结节病以及 IgG4 相关性疾病),50 岁以上患者合并的非自身免疫性疾病(心血管病、糖尿病、神经退行性病变和癌症)。

对有系统表现的患者应完善相关检查明确亚临床腺体功能障碍。常用的诊断性试验包括唾液流率检测、唾液腺造影显像、腮腺闪烁扫描照相、眼染色评分、泪液分泌评估、泪液清除评估、泪膜稳定性评估等。

在仅有系统受累而缺乏或仅有轻微干燥症状的患者中,还应寻找临床上支持隐匿性干燥综合征的实验室检查异常,异常的实验室检查越多,诊断隐匿性干燥综合征的可能性越大。

这些实验室检查异常包括:正细胞正色素性贫血,白细胞减少症,淋巴细胞减少症,中性粒细胞减少症,血小板减少症,ESR 升高,高球蛋白血症,血清 IgG 升高,β2-微球蛋白升高,游离的免疫球蛋白轻链,血清寡克隆区带,抗核抗体,类风湿因子,抗 Ro 抗体,抗 La 抗体,低补体血症冷球蛋白。

尽管血清抗 Ro/SSA 和/或抗 La/SSB 是干燥综合征诊断特异性较高的方法,但干燥综合征诊断的金标准仍然是病理诊断,唇腺活检病理中发现淋巴细胞灶性浸润可确诊。

5、干燥综合征的神经系统损害包括哪些?其发生率是多少?

干燥综合征的神经系统损害包括中枢神经系统损害、周围神经系统损害,以及肌肉损害。干燥综合征的神经系统损害的发生率在不同研究差异较大,中枢神经系统损害发生率约于 2%~68%,周围神经损害发生率约为 2%~60%,肌肉损害的发生率约为 2.4%~14%。干燥综合征的神经系统损害包括以下类型:                                                                                                                

中枢神经系统损害

周围神经系统损害

局灶性:运动和/或感觉障碍

感觉性共济失调性神经病(感觉神经元病)

失语/构音障碍

感觉轴索性多发性神经病

癫痫发作

小纤维神经病

脑干综合征

感觉运动轴索性多发性神经病

小脑综合征

多发性单神经病

弥漫性:急性或亚急性脑病

多发性神经根病

无菌性脑膜炎

自主神经病

认知功能障碍/痴呆

多发性颅神经病

运动障碍疾病

三叉神经病

脊髓损害:横贯性脊髓炎

重症肌无力

慢性进展性脊髓炎


下运动神经元综合征


其他损害:视神经脊髓炎谱系病


多发性硬化样疾病


6、干燥综合征神经系统损害的发病机制是什么?

干燥综合征神经系统损害的发病机制目前尚未完全明确,但认为血管炎和免疫是其主要病发机制。干燥综合征中枢神经系统损害的病理机制目前认为主要是免疫介导的小血管炎,T 细胞在其中起到重要的作用。尽管有的研究认为干燥综合征患者血管炎的发生率不到 10%,但对于血管炎合并神经病的干燥综合征患者,血管炎可以解释神经病的发生机制,炎症细胞浸润血管壁导致血管内皮细胞破坏并发生纤维素样坏死,血管内膜阻塞、缺血。

表现为单神经病或多发性单神经病的干燥综合征相关神经病患者多存在血管炎,还有研究发现表现为感觉轴索性神经病或者感觉运动轴索性神经病的干燥综合征相关神经病患者多数也有血管炎的症状,表现为感觉神经元病的干燥综合征患者后根神经节病理也发现了 T 细胞的浸润。除了直接浸润,T 细胞还可通过分泌细胞因子造成神经的损伤。

尽管 B 细胞在干燥综合征的发病机制中起着重要的作用,但其在干燥综合征神经系统损害中所起的作用尚未明确,有些研究在干燥综合征相关神经病的患者中发现针对神经抗原的自身抗体,如抗α-胞衬蛋白(α-Fodrin)抗体、3 型毒蕈碱型乙酰胆碱受体抗体等,但结果均未能确定。

7、干燥综合征神经系统损害的治疗方案是什么?

由于免疫机制在干燥综合征的神经系统损害发病中起着重要的作用,因此治疗方案主要是免疫治疗。国外的临床研究显示皮质激素对干燥综合征相关的颅内病变、脊髓病变、多发性单神经病和多发性颅神经病效果较好,但对感觉共济失调性神经病效果欠佳;而 IVIg 对干燥综合征相关的感觉共济失调性神经病和小纤维神经病均有效。此外,血浆置换、环磷酰胺、利妥昔单抗等其他免疫调节药物也可单用或联合皮质激素用于干燥综合征神经系统损害的治疗。

参考文献

1. ShiboskiSC, Shiboski CH, Criswell L, et al. American College of Rheumatologyclassification criteria for Sjogren's syndrome: a data-driven, expert consensusapproach in the Sjogren'sInternational Collaborative Clinical Alliance cohort.Arthritis care & research 2012;64:475-487.

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3. ChaiJ, Logigian EL. Neurological manifestations of primary Sjogren's syndrome.CurrOpinNeurol 2010;23:509-513.

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作者:福建医科大学附属协和医院  神经内科 邹漳钰

编辑: 徐雪

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