意料之外,情理之中:拔「智齿」后的多颅神经损害症状

2017-03-10 16:14 来源:丁香园 作者:lilyfighting
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半侧舌感觉障碍+味觉障碍+构音障碍+吞咽障碍如何定位定性?

拥有神经科思维的你开始定位分析了:

  • 三叉神经下颌支(V3)司同侧舌、口腔、鼻腔及面部的一般感觉;

  • 面神经(VII)司舌前三分之二味觉;

  • 舌咽神经(IX)司舌后三分之一味觉及咽部一般感觉;

  • 迷走神经(X)司吞咽运动相关的软腭感觉及运动;

  • 舌下神经(XII)司除了鄂舌肌以外的所有舌内肌及舌外肌运动;

定性分析:多组颅神经损害待诊,需要考虑涉及颅骨、颅神经走行、脑干或核上性结构的许多疾病,需要大量检查。

然而近日,来自英国伦敦的学者 Carr 在 Pract Neurol 杂志上报到了一例在拔智齿后突发上述症状的病例,这份病例让人深感意料之外,却又在情理之中,让我们一起来认识一下。

病例报道

22 岁女患在局麻下拔了右下第三磨牙,一月后,由于不舒服与焦虑,她在全麻下将左侧的智齿也拔了。除了多囊卵巢综合症病史外,无其他病史、服药史及不良嗜好。无家族神经系统疾病史。

术后患者即出现左侧脸颊、舌、下唇及下颌麻木感,伴言语不清。24 小时内感觉异常回缩局限于左侧半舌及下齿龈,但构音障碍持续存在。多次咀嚼时咬到舌头。同时,还出现吞咽困难,不伴食物反流、嗳气及体重下降。伴左侧味觉下降。不伴右侧颜面及口咽症状,不伴肢体症状。

一月后,患者手术区域咀嚼食物时出现双侧从下颚到耳部的放射性疼痛,性质剧烈。其构音障碍经过康复训练有所好转,但仍因此丢到了销售员的工作。

在第 18 个月随访时查体:仍有构音障碍,但仅在发腭舌音(即 pressure 中的『ss』,shoe 中的『sh』,machine 中的『ch』,azure 中的『z』)时存在,其他发音均清晰,视力、视野、瞳孔光反射及眼球运动等均正常。角膜反射双侧完整。三叉神经眼支及上颌支区域的面部感觉正常,但左侧下齿龈及左侧半舌体轻触觉下降、味觉分辨力下降。

表情肌及咀嚼肌肌力均正常,听力及耳部周围感觉双侧正常。舌在口内位置不对称,向右侧倾斜,不伴明显的萎缩及纤颤(见图 1A),伸舌向右偏斜,但能几乎完全伸出,舌肌力量正常。照镜子时患者可自行矫正伸舌运动,但左后侧舌体位置偏低无法矫正(图 1B/C)。悬雍垂居中,软腭抬举对称(图 1)。咽反射不对称,左侧半咽反射消失,右侧正常。其他神经系统查体正常。

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图 1. 舌肌运动查体。

耳鼻喉科及口腔颌面外科手术医生已发现在其左侧磨牙后间隙存在一个很小的术后神经瘤/肉芽肿,但没有其他口腔结构的异常。

血液及脑脊液检验筛查累及颅底脑膜及多组颅神经病变的感染性、炎症性、血管炎性、浸润性与副肿瘤性病因均未见异常。头颅增强 MRI、头颈 MRA 及专门的颅神经影像均正常。神经电生理显示双侧瞬目反射正常(提示 V1 与 VII 完整),针极肌电图未见舌肌失神经电位(提示 XII 完整)。

讨论

该患者神经功能损害粗看像累及多组颅神经表现,但经过仔细查体与分析,却发现完全可由下颌角的局灶性损伤累及三叉神经下颌支的分支舌神经与茎突舌肌来解释(图 2)。

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图 2. 舌背面解剖图。

舌神经负责支配左侧半舌与下齿龈的感觉。来自三叉神经上颌支的腭感觉分支与舌神经共同走行,可解释左侧咽反射消失。同样面神经鼓索支加入舌神经共同走行,因此可解释左侧味觉下降。发「腭舌音」时需要双侧茎突舌肌协同作用,因此可出现构音障碍。双侧茎突舌肌为咀嚼后吞咽的食团创造「槽」,因此单侧茎突舌肌受损可导致吞咽困难。

软腭抬举正常及悬雍垂位置居中不支持舌咽神经受累;无舌肌萎缩及伸舌力弱不支持舌下神经受损。脑干病变证据亦不足,如不伴三叉神经感觉核受损所致洋葱皮样感觉障碍及锥体束或其他颅神经受累表现。

舌神经走行在下颌骨内槽沟内,与第三磨牙邻近。由于下颌骨的舌板十分薄、易碎,外力可能导致舌神经损伤。拔除第三磨牙(即智齿)在口腔颌面外科十分常见,0.5% 至 5% 的患者可能出现医源性术后神经损伤,其中舌神经与下牙槽神经最常见。

该患者的发音、舌体位置、伸舌运动、感觉、味觉及吞咽异常等症状均可由孤立的茎突舌肌功能障碍很好的解释。虽然我们经常检查舌的运动及发音情况,这个病例虽是表现为多组颅神经受损的症状,但却是孤立的神经肌肉受损所致,可谓意料之外。

但通过甄别更细致的运动查体与不同发音类别的构音障碍,有助于更精确的定位,结合可能的医源性损伤病史,亦在情理之中。

学习要点

  • 拔智齿存在损伤舌神经及茎突舌肌的风险。

  • 这两处结构的损害可导致类似多组颅神经损害的表现,可能导致大量不必要的检查搜寻颅骨或脑干病变。

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编辑: 沈亮亮

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