高钠血症和尿崩症如何补液?

2017-03-02 17:05 来源:丁香园 作者:江河
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高钠血症是低钠血症的难兄难弟,血钠升高,不同资料数据不同,一般建议用 150 mmol/L 为好。

本期问答:高钠血症如何补液?

  • 高钠血症有哪些常见的产生原因?

  • 高钠血症患者如何补液?

  • 高钠血症里特别的疾病尿崩症有哪些注意事项?

参考答案

高钠血症产生原因

1. 水分摄入减少:口渴了,都会去找水喝。所以,一般都是昏迷患者,护理不到位,水分给的不够。

2. 水分排出过多:

(1)肾脏外途径:各种你能想到的丢水的原因都可以,大汗淋漓,过度喘息,水样便等等。

(2)经肾脏丢失:主要就是利尿药的作用,还有就是尿崩症,包括中枢性和肾性的,这也是高钠血症中的难点,正如脑耗盐和 SIADH 在低钠血症中的地位一样,下面会单独介绍。

3. 水进入细胞内:这一情况相对比较少,主要是抽搐,剧烈运动,以及乳酸酸中毒等。

4. 血钠输入入过多:比如输高渗盐,或者碳酸氢钠过多,一般都是医源性的。

5. 肾脏排钠减少:各种原因引起的肾功能不全即可造成。

6. 特发性高钠血症:一般是口渴中暑功能障碍,或者精氨酸加压素 AVP 调节功能异常引起,机制不明。

上述原因中,1 和 2 比较多见,其他的,除了特发性,相对治疗比较容易,而 1 和 2 是临床最常见的,让我们看看最常见的情况下,低钠血症的时候,最关心的两个问题,渗透压和血容量吧。

按照以前说过的渗透压计算方法,单单血钠两倍就超过 300 mmol/L 了,剩下的血钾,血糖,尿素氮,怎么也不会为 0 吧。所以,高钠血症的患者,基本都是高渗透压的病人;而高钠血症产生的原因,多见得都是以失水为原因,有时候也会有失钠,但是,失水多于失钠,所以,血容量都是下降的,这比低钠血症要简单一些。

但是,因为细胞外渗透压高,所以,水分从细胞内跑到了细胞外,也就导致了开始的时候,患者的血容量下降并不明显,晚期可以明显减少。

知道了患者的渗透压是高的,容量是少的,那么治疗,也就呼之欲出了,补血容量,稀释血液,降低渗透压即可。

明白了高钠原因:应该这样补

建议记住用这个公式进行计算,从而大致做到心中有数, 

水缺失量(L)= 0.6* x 体重(kg)x [(血钠测量值 / 血钠正常值)– 1](女性把 0.6 换成 0.5)

比如:一名体重 70 kg 的男性患者,血钠 160 mmol/L。那么,他的水缺失量为:0.6 × 70 x [(160/140)– 1] = 42 x [1.14 – 1] = 42 × 0.14 = 5.88 L

但是,并不是说,把大概 12 袋 500 mL 液体给患者输进去,而是有相应的基本原则可以遵循如下:

1. 开始补充液体的时候,输注速度应与症状的严重程度相一致,然后根据患者的状况再决定后续补水速度;

2. 如果患者的血流动力学状态不稳定(血压过低、体位性心动过速或显著心动过速),在血管内容量得到校正之前应输入生理盐水。在患者的血流动力学状态稳定之后,可输注 5% 葡萄糖溶液或 0.45%NaCl 溶液。(0.45%NaCl 溶液资料上可以查到用盐水和同等量的静脉注射用水配置,不过我从来没有用过。)

3. 病情稳定的患者可经肠内途径补充水份(即经鼻胃管补水),这是非常重要的补充方法。不要怕麻烦,怕患者不接受,除非有消化道穿孔,急性胰腺炎等禁忌症,否则,肠内补充水分的效果是非常可靠的。

4. 速度方面, 如果高钠血症持续超过数小时,则血钠降低速度以 1 mmol/L/h 为宜,如高钠血症持续较久或持续时间不明,建议以较慢的速率(0.5 mmol/L/h)纠正血钠浓度。

5. 如果血管内容量充足,极少数钠负荷过多患者可使用袢利尿剂增加钠的排泄。也就是我上面所说的除了 1 和 2 等情况以外的情况,要根据原发病,酌情使用。

6. 还是那句话,如果病情非常危重,洪荒之力都不好用,别忘了,我们还有 crrt。

特别注意的点:尿崩症

下面单独来说说高钠血症里特别需要注意的疾病:尿崩症,分为中枢性和肾性两种,前者是 ADH 分泌不足,后者是肾脏对 ADH 反应缺陷所引起的疾病。临床表现上,因为水分不能够被重吸收,更多的排出体外,所以,患者会出现烦渴,多饮。水分更多的排出,自然,尿量增多,尿渗透压下降,尿比重降低。自然,最早的检验结果上,会给你一个高钠血症。

这两种尿崩症,都有特发和继发之分,不过,最重要的是,中枢性尿崩症患者,原因是 ADH, 或者 AVP 降低,而肾性尿崩症则不降低,我们可以可以利用血渗透压与尿渗透压的关系,如下图,以及进行禁水加压试验,更重要的,是测量血 ADH 或者,AVP 的数值,来进行鉴别诊断。

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在两者的鉴别诊断明确后,中枢性尿崩症的紧急治疗为补充 5% 葡萄糖溶液,如果效果不佳,或者病情危重,可静脉使用抗利尿激素或去氨加压素治疗,调整剂量直至有反应,而肾源性尿崩症的治疗包括口服所有必需液体,并应用噻嗪类利尿剂、非甾体抗炎药、治疗基础病因或消除致病因素。

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编辑: 刘登

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