鲁明教授:缺血性卒中急性期是否应该降压

2017-03-02 17:33 来源:「北京神经内科学会」微信号 作者:鲁明
字体大小
- | +

缺血性卒中患者急性期约有 60%~75% 的患者血压增高(>140/90 mmHg)。即使既往无高血压病史的病人,在卒中急性期血压也可能增高。长期以来,神经科医生不主张在卒中急性期积极降压。其理论基础在于,卒中急性期血压增高是机体维持脑灌注压的代偿机制,此时降低血压有可能导致脑灌注压不足,扩大缺血半暗带,加重神经功能缺损。

但另一方面,大量的真实数据显示,缺血性卒中急性期血压增高与短期死亡和长期残疾等不良预后明确相关。急性期高血压的患者卒中复发、出血转化、脑水肿的比例明显增加。IST 研究是一个大规模的随机、单盲、对照析因设计的临床研究。结果显示,基线时的血压水平与两个主要终点均呈 U 型关系,基线时收缩压 149~179 mmHg 与不良预后关系较低,最低点是 150 mmHg。在此基础上,血压每降低 10 mmHg,则早期死亡的风险增加 17.9%、6 个月死亡或残疾的风险增加 3.6%;血压每增高 10 mmHg,则早期死亡的风险增加 3.8%、6 个月死亡或残疾的风险没有统计学差异。

那么,卒中急性期到底是否应该降压?何时开始降压?选择何种药物降压?血压降低多少?

在现有的国内外指南中,对于卒中超早期溶栓的患者,主张积极控制血压;而对于非溶栓患者,除非血压极高或有相应合并症,否则均不主张积极降压。即使对于血压极高的患者,推荐的降压幅度也非常有限。

1. 卒中急性期降压的临床研究

(1) 急性缺血性卒中溶栓患者降压的临床研究

SITS-ISTR 研究显示,基线时高血压与不良预后明确相关;随着溶栓前血压的降低,SICH、3 个月时的死亡率和残疾率均显著下降。

IST-3 研究发现,在发病 24 小时内使用降压药物可明显减少早期死亡率并改善 6 个月时的功能预后(OR: 0.78, 95% CI 0.65-0.93)。

基于上述研究的结果,对于接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者,早期控制血压是有充分的循证医学证据的。这与目前指南的推荐相吻合。

(2) 急性缺血性卒中非溶栓患者降压的临床研究

早年发表的两项临床研究,均在发病 24 小时内给予急性缺血性卒中患者「尼莫地平」治疗。结果显示,与对照组相比,「尼莫地平」组患者早期死亡率和 12 个月时的死亡率及残疾率均明显增加。但「尼莫地平」并不是单纯的降压药,也很少单独用于治疗高血压,因此不能代表卒中急性期降压治疗的效果。

2003 年的 ACCESS 研究采用多中心前瞻性随机双盲安慰剂对照设计,针对急性缺血性卒中患者,在 24 小时内分别给予「坎地沙坦 4 mg」和安慰剂治疗。结果表明,卒中 24 小时内使用「坎地沙坦」,可使 12 个月时的死亡率下降 47.5%,且安全性良好。这是首个使用降压药用于卒中急性期治疗,证实其安全有效的 RCT 研究。

2009 年的 PRoFESS 研究亚组分析表明,急性卒中患者接受「替米沙坦」治疗是安全的,没有明显副作用,但同时,对死亡率、复发率、功能预后等终点事件也没有明显的改善作用。

CHIPPS 研究显示,卒中超早期降压治疗并未导致患者的神经功能恶化,并可减少 3 个月时的死亡率达 50%。但由于该研究包含了少量脑出血患者,因此并不能准确反映缺血性卒中急性期降压治疗的效果。

2010 年的 COSSACS 研究,将既往服用降压药物的急性缺血性卒中患者随机分为两组,一组继续服用降压药,一组停止服用降压药。结果显示,两组患者 2 周的死亡率、残疾率、心血管事件发生率以及 6 个月的死亡率均无统计学差异,且继续服用降压药并未导致急性卒中患者不良事件增加。 

近期发表的 CATIS 研究纳入了中国 26 家医院的 4071 例急性缺血性卒中患者,随机分为在 24 小时内接受降压治疗及停用所有降压药物两组,前者降压幅度为 10%~25%。结果显示,卒中发生后 24 小时内降压不会减少或增加 14 天以及住院期间的死亡率和残疾率。

2015 年的 ENOS 研究共纳入 4011 例急性缺血性卒中患者,随机分为两组,一组在 48 小时内给予「硝酸甘油」贴剂降压,对照组给予安慰剂。结果显示,早期降压并不能改善 90 天的功能预后。但亚组分析表明,6 小时内接受降压治疗的患者,其预后获得明显改善(OR: 0.51, 95% CI 0.32-0.80)。

总之,除早期使用「尼莫地平」的研究外,近年来有关卒中急性期降压的临床研究显示,总体上,卒中急性期降压至少是安全无害的,甚至少数研究显示可以改善患者的短期或长期预后。这与神经科医生此前的观点以及现有指南的推荐完全不同。

各研究的结果存在差异,可能与患者入选标准、终点事件的设定、使用药物的种类、开始降压的时间、降压目标值的差异有关。其中,卒中后降压治疗的启动时间似乎是一个关键因素:在 24~48 小时内启动降压治疗的研究,倾向于降压有益、有害或无影响的研究数量大致相等;而在 6 小时内启动降压治疗的 3 个研究,有 2 个倾向于有益,有 1 个倾向于对预后无影响。其中,倾向于有益的研究纳入患者 6040 例,而无影响的研究纳入患者 454 例。

2. 卒中急性期降压治疗的荟萃分析

一项荟萃分析纳入了截止到 2014 年的 26 个研究,共 17011 例患者,其中 8497 例在卒中急性期接受降压治疗,8514 例接受安慰剂治疗。启动降压治疗的时间窗广泛,4 个研究于 6 小时内给药,1 个研究于 8 小时内给药。治疗药物包括 a2 肾上腺素能激动剂、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor antagonist,ARA)、钙离子拮抗剂(calcium channel blockers ,CCB)、利尿剂等。结果表明,总体来说,血压的降低没有减少死亡或残疾率,但也没有导致患者功能恶化或预后不良。对于 6 小时之内启动降压治疗的患者,可有效减少死亡及残疾率(OR: 0.86, 95% CI 0.76-0.99)。

另一项荟萃分析纳入了截止至 2014 年 9 月的 22 项研究共 11088 例患者,其中急性期接受降压治疗的患者 5672 例,对照组 5416 例。平均随访时间 5 天到 12 个月。治疗药物包括:ARA 类(3 个研究)、ACEI 类(4 个研究)、b 受体阻滞剂(1 个研究)、CCB 类(3 个研究)、前列环素(1 个研究)、利尿剂(1 个研究)、硝酸甘油(2 个研究)、多种药物联合(2 个研究)。在终点事件方面,5 个研究纳入了短期残疾分析,10 个研究纳入了长期残疾分析;10 个研究纳入了短期病死率,13 个研究纳入了长期病死率。结果表明,多数药物均可有效降低卒中急性期的收缩压,但只有 ACEI 类药物和多种药物联合使用可有效降低舒张压。在终点评价方面,无论是短期还是长期的病死率、残疾率,两组之间均无统计学差异。

3. 总结与展望

对于超早期脑梗死需要溶栓的患者,降压治疗可显著改善预后,减少出血转化等并发症。因此,对于这部分患者,是主张积极降压的,血压应至少控制于<180~185/105~110 mmHg。

对于非溶栓患者,尽管指南对降压策略有相应推荐,但长期以来,这仍然是卒中急性期治疗一个没有解决的重要问题,且受到广泛关注。尽管有证据显示卒中急性期高血压与不良预后相关,但由于缺乏一致的降压治疗可使患者获益的证据,因此目前的国内外指南仍不主张积极降压,除非血压 ≥ 200~220/110~120 mmHg,或存在其他合并症如严重心功能不全、主动脉夹层或高血压脑病。

近年来,有越来越多的研究显示,卒中急性期降压有可能改善患者的预后。因此,在未来的临床研究中,应注意设计方面的细节,包括:收缩压降低的目标值不应为 140 mmHg,而应设定为 150~160 mmHg;启动降压的时间应尽量早期(6 小时之内);应注意患者的病因学分型,尽量纳入小动脉卒中而排除分水岭梗死;应选择合理的降压药物等。在此基础上的临床研究,有可能取得良好的效果,并改变未来的指南。

文献来源:

鲁明, 董荃, 樊东升. 缺血性卒中急性期降压治疗策略的研究进展. 中国脑血管病杂志 2016;13(5):272-6.

作者介绍

150.jpg
鲁明
主任医师、副教授
硕士生导师、医学博士
北京大学第三医院神经科副主任
北京神经内科学会常委

本文由「北京神经内科学会」官方微信授权转载。

编辑: 马莹芳

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论