发热、呕吐等不适?需要与自身免疫性脑炎相鉴别

2017-03-31 12:20 来源:丁香园 作者:在其
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近年来,对自身免疫性脑炎的探索越来越多,该领域的发展十分迅速。与此同时,分子诊断学和疾病修饰治疗的发展也不断地推动着神经病学的发展变化。

新抗体标记的发现,为诸如自身免疫性脑炎这些免疫介导的神经和神经精神疾病提供了诊断手段、治愈或治疗方法,并为阐明发病机制带来帮助。

Bernadette Kalman 博士在 The Neurologist 上发表的这篇文章列举了目前已知的自身免疫性脑炎及其相关标记抗体,最新诊断方法和所使用的一般治疗方法,希望促进识别可治疗的神经精神疾病。

自身免疫性脑炎的识别

一般来说,自身免疫性脑炎都是罕见病,但有高度变异的发病率。

有一些核心特征有助于识别自身免疫性脑炎。患者通常表现为亚急性起病的工作记忆障碍、精神状态改变以及精神症状。认知和行为改变有时早先发生,更多的是伴随睡眠异常、癫痫(与之前所知的癫痫截然不同)、活动障碍(肌张力障碍、舞蹈病)、小脑共济失调或脑干症状(眼球运动障碍、动眼神经危象、自主调节异常)。

脑脊液检查和 MRI 可发现炎症。然而,检查结果正常并不能排除自身免疫性脑炎。临床表现通常包括发热、不适、呕吐。脑脊液炎性改变,MRI 增强扫描检查通常没有病灶强化。脑电图显示缓慢的背景活动(对应脑炎),在兴奋性或癫痫增加情况下,可能伴有发作或发作间期剧烈活动。

因此,病史、血液和脑脊液检查、脑电图、MRI 检查是怀疑自身免疫性脑炎的几个关键要素。

同时需要排除非自身免疫性的原因,主要包括:

感染性脑炎,如病毒、细菌、真菌;
系统性自身免疫性疾病中枢神经系统并发症,如 SLE、神经白塞病;
原发性中枢神经系统血管炎;
中枢性获得性脱髓鞘疾病,如多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、Susac 综合征;
代谢障碍,如硫胺素缺乏;
中毒,精神抑制剂、神经阻滞剂恶性综合征;
各种恶性肿瘤,如原发性中枢神经系统淋巴瘤或胶质瘤等等。

自身免疫性脑炎的治疗

关于治疗的现行方法多少是类似的,尽管具体疾病在临床和生物学上都很不同。一线治疗方法通常包括大剂量静脉内甲基强的松龙,逐渐减量, IVIG,血浆置换。如果还有症状或是复发,二线治疗方法包括利妥昔单抗或环磷酰胺或其他化疗。

利妥昔单抗近来越来越作为一线治疗特别是儿童。这些药物大多有轻微的副作用,很少有严重的不良反应。一些研究旨在优化干预措施,为不同年龄群的患者确定最佳治疗放法,并正在测试新的方法,如白细胞介素-2。调查数据表明,随着临床和分子诊断学的快速发展,对这些临床疾病新的治疗方法的评估也在进步。

自身免疫性脑炎常见抗体及其相关的临床特征如下:

1. 抗 NMDA 受体 IgG1

可能存在血清和脑脊液中,但脑脊液中浓度更高或只于脑脊液中检出。

a. 临床综合征:边缘叶脑炎(LE);LE 合并更多的脑炎综合征,可发生在成人和儿童,女性多发;典型的早期神经精神症状,认知减退、癫痫,运动障碍、自主运动不能、意识障碍,在儿童有讲话异常,缄默

b.CSF:早期淋巴细胞增多,晚期出现寡克隆区带

c.MRI:正常或非特异性 T2/FLAIR 图像白质信号增高

d. 肿瘤相关或自身免疫:卵巢畸胎瘤,霍奇金淋巴瘤,自身免疫性,感染后(HSV1、HZV、A 组β溶血性链球菌)

e. 治疗:皮质类固醇、IVIG、血浆置换,、咪唑硫嘌呤、 环磷酰胺、霉酚酸酯、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗

2. 抗 AMPA 受体

可能存在血清和脑脊液中,但或只于脑脊液中检出。

a. 临床综合征:LE;LE+脑炎综合征(如,非典型精神病、人格改变、躁郁症、癫痫、锥体束外和运动症状失语症),女性多发

b.CSF:正常或轻度脑脊液细胞和蛋白质增多

c.MRI:正常或 T2/FLAIR 图像显示 LE 和弥散性脑炎征象

d. 肿瘤相关或自身免疫:肺癌, 胸腺瘤, 乳腺癌, 卵巢畸胎瘤, 或自身免疫性

e. 治疗:副肿瘤性的采用肿瘤切除、化学疗法、免疫疗法,自身免疫性采用大剂量皮质类固醇、IVIG、血浆置换、利妥昔单抗

3. 抗 mGluR1 IgG

a. 临床综合征:亚急性小脑共济失调+脑炎综合征(包括味觉障碍、精神症状、认知减退、外周症状、癫痫

b.CSF:正常或炎性

c.MRI:小脑和大脑萎缩,T2 高信号或正常

d. 肿瘤相关或自身免疫:淋巴瘤、白血病、前列腺癌、或自身免疫性,感染后(HZV)

e. 治疗:肿瘤治疗和免疫疗法(大剂量皮质类固醇、IVIG、血浆置换、利妥昔单抗)

4. 抗 mGluR5

a. 临床综合征:Ophelia 综合征:LE,霍奇金淋巴瘤

b.CSF:轻度脑脊液细胞增多,正常或轻度蛋白质增多

c.MRI:T2/FLAIR 图像显示海马或脑内弥散性高信号

d. 肿瘤相关或自身免疫:霍奇金淋巴瘤

e. 治疗:肿瘤治疗和免疫疗法(皮质类固醇)

5. 抗 GLI1

a. 临床综合征:最常见 LE(精神错乱、人格改变、记忆障碍、癫痫),很少成年型特发性癫痫,单独面臂肌张力障碍或在 LE 之前,很少神经性肌强直和 Morvan 综合征;可观察到几种综合征同时存在

b.CSF:正常或轻度脑脊液细胞和蛋白质增高;IgG/Alb 指数升高和寡克隆区带也可能出现

c.MRI:代表性地 T2/FLAIR 图像显示海马/颞叶内侧高信号

d. 肿瘤相关或自身免疫:典型的自身免疫

e. 治疗:免疫疗法(皮质类固醇)

6. 抗 CASPR2

a. 临床综合征:神经性肌强直(Isaac 综合征),Morvan 综合征,偶尔也有 LE 和癫痫同时存在;运动神经元病

b.CSF:正常或轻度脑脊液细胞和蛋白质增高

c.MRI:正常或非特异性 T2/FLAIR 图像白质信号增高

d. 肿瘤相关或自身免疫:肿瘤(胸腺瘤、子宫内膜腺癌)或自身免疫

e. 治疗:免疫疗法(皮质类固醇)

7. 抗接触蛋白 2

a. 临床综合征:LE,神经性肌强直,Morvan 综合征

b.CSF:正常或轻度脑脊液细胞和蛋白质增高

c.MRI:正常或非特异性 T2/FLAIR 图像白质信号增高

d. 肿瘤相关或自身免疫:同抗 GLI1 和抗 CASPR2

e. 治疗:同抗 GLI1 和抗 CASPR2

8. 抗 GABAB

a. 临床综合征:LE,多灶性脑炎,癫痫显著

b.CSF:正常或轻度脑脊液细胞和蛋白质增高,偶有寡克隆区带

c.MRI:正常或 T2/FLAIR 图像显示海马和其他脑区有病变,SPECT 显示 GABA 受体表达区低灌注,活动障碍和癫痫发作有关区域高灌注

d. 肿瘤相关或自身免疫:一半病例有小细胞肺癌,1/6 病例有霍奇金淋巴瘤;自身免疫

e. 治疗:免疫疗法(皮质类固醇、IVIG、利妥昔单抗)和癌症治疗

9. 抗 GAD65 和 GAD67

a. 临床综合征:多种神经综合征:SPS,LE,癫痫,小脑性共济失调,甲状腺炎和其他系统性自身免疫疾病

b.CSF:正常或轻度脑脊液细胞和蛋白质增高,偶有寡克隆区带,鞘内可能有抗 GAD

c.MRI:正常或 T2/FLAIR 信号异常

d. 肿瘤相关或自身免疫:大多自身免疫性,少数副肿瘤性(乳腺和小细胞肺癌典型的抗 amphiphysin);

e. 治疗:对免疫疗法无太大反应

10. 抗甘氨酸受体

a. 临床综合征:PERM,SPS,类固醇反应性视力丧失和视神经萎缩,过度惊骇,LE,癫痫性脑病

b.CSF:正常或轻度脑脊液细胞和蛋白质增高,IgG/Alb,寡克隆区带

c.MRI:正常或 T2 图像显示脑和脊髓区域多发高信号

d. 肿瘤相关或自身免疫:HL,NHL,胸腺瘤,肺癌,乳腺癌;自身免疫

e. 治疗:皮质类固醇、IVIG、血浆置换、咪唑硫嘌呤和其他形式的化疗,地西泮

11. 抗 DPPX

a. 临床综合征:严重腹泻或便秘,体重减轻,记忆障碍,精神症状,惊跳反射,眼运动异常,肌阵挛,震颤,共济失调,盗汗,癫痫,感觉障碍

b.CSF:正常或脑脊液细胞增高,IgG/Alb 指数增高,寡克隆区带;S100 升高

c.MRI:正常或非特异性 T2 图像显示室周和皮层下白质改变

d. 肿瘤相关或自身免疫:自身免疫性

e. 治疗:静脉甲泼尼龙,逐渐减量或 IVIG 或血浆置换,咪唑硫嘌呤,利妥昔单抗,环磷酰胺

12. 抗 IGLON5(IgG4)

a. 临床综合征:异常非 REM 睡眠,REM 睡眠行为异常,阻塞性睡眠呼吸暂停,自主运动不能,延髓综合征,舞蹈手足徐动症,共济失调,中枢性换气不足综合征

b.CSF:无明显异常或轻度脑脊液细胞和蛋白质增高,但没有寡克隆区带

c.MRI:无明显征象

d. 肿瘤相关或自身免疫:自身免疫

e. 治疗:迄今为止,对免疫治疗无应答

13. 抗 D2R 和其他神经元抗体

a. 临床综合征:基底神经节脑炎;帕金森症,肌张力障碍,舞蹈症,小舞蹈症伴或不伴精神症状

b.CSF:正常或轻度脑脊液细胞和蛋白质增高

c.MRI:正常或基底神经节炎

d. 肿瘤相关或自身免疫:肿瘤罕见;自身免疫,与 A 组β溶血性链球菌相关

e. 治疗:对血浆置换和 IVIG 有应答,但有残留症状;盘尼西林

14. 抗 GQ1b

a. 临床综合征:脑干脑炎伴意识障碍,共济失调,对称性眼肌麻痹;锥体束症状,脑神经和外周神经可能受累,

b.CSF:蛋白细胞分离或脑脊液细胞增多

c.MRI:正常或脑干炎症征象

d. 肿瘤相关或自身免疫:感染后和自身免疫

e. 治疗:对皮质类固醇,血浆置换和 IVIG 有应答

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编辑: 沈亮亮

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